Нейропсихологическая діагностика дітей з відхиленнями у розвитку

Для оцінки стану вищих психічних функцій дитини з проблемами в розвитку в процесі навчання значний інтерес представляє застосування комплексу нейропсихологічних методик, запропонованих А.Р.Лурия [9]. Їх використання є досить важливим з тієї причини, що воно зближує психологічний і клінічний аспекти діагностичного обстеження, доповнює неврологічне дослідження і в ряді випадків має перед ним переваги, не тільки виявляючи тонкі відхилення вищих психічних функцій, але і досить точно локализуя їх в певних відділах правого і лівої півкуль [14, 15].

Для дітей з сенсорними, мовними, інтелектуальними відхиленнями і затримкою психічного розвитку одним з характерних порушень є зниження мнестичної діяльності [4, 7, 8, 12]. Причому страждають як здатності фіксації, так і відтворення. Однак ступінь порушень пам`яті не завжди точно відповідає рівню психічного розвитку. Показано, наприклад, що у розумово відсталих дітей [12] різко затримується перехід до вольового, осмисленого запам`ятовування. Недорозвинення вищих форм пам`яті у розумово відсталих Л.С.Виготський [1] розглядав як вторинний дефект, обумовлений утрудненням засвоєння соціального досвіду внаслідок біологічної недостатності мозку.

На думку М. С. Певзнер [12], основний морфологічний базою порушення інтелекту можна вважати недорозвинення лобових часток мозку. Як відомо, при порушенні онтогенезу за типом стійкого недорозвинення більше страждають системи, філогенетично найбільш молоді і онтогенетически найменш зрілі. Стосовно до мозку до таких систем відносяться асоціативні коркові зони і перш за все лобові і тім`яні, недорозвинення яких при розумової відсталості підтверджують клінічні [12], нейрофізіологічні [16, 20] дослідження.

Порушення міжпівкульних відносин мозку можуть бути причиною різних мовних розладів у дитини. Так, алалія і афазія у дітей виникають майже виключно при ураженнях лівої півкулі [22, 25], однак висока пластичність дитячого мозку призводить до відновлення мовних функцій, порушених навіть у віці 6 років [23, 24].

Численні неврологічні спостереження показують, що аж до 4-річного віку права півкуля "володіє мовою" настільки ж добре, як і ліве. Надалі права півкуля майже повністю втрачає здатність до мови, передаючи цю функцію лівій півкулі [3].

Головну рису розвитку дітей з порушеним слухом становлять труднощі засвоєння знань слів і розуміння мови в цілому. Серед дітей, що надходять в 1-й клас школи для слабочуючих, у третини або зовсім не йдеться, або вона знаходиться в зародковому стані. Маючи в своєму розпорядженні деякими словниковим запасом, діти не володіють навичками лексико-граматичної організації фрази, причому основними факторами порушення мови у них є не тільки ступінь зниження слуху, але і рівень інтелектуального розвитку [6]. У літературі вказується на порушення у дітей з слуховий недостатністю формування різних сторін психіки, починаючи з нижчого рівня пізнавальної деятельностіощущеній і закінчуючи вищою уровнеммишленіем. Наводяться відомості про затримку формування психомоторики, численних відхилень у розвитку особистості і особливо однієї з її составляющіххарактера, а також про можливості психічних розладів психогенного походження [2, 11, 17].

Одним із шляхів розвитку дітей з порушеннями слуху є диференційований підхід до їх навчання і виховання з урахуванням не тільки складності слуховий патології, але і відхилень в стані вищих психічних функцій.

Проблема діагностики і корекції дітей із затримкою психічного розвитку (ЗПР) є сьогодні в Росії однією з актуальних: за даними Інституту корекційної педагогіки РАО (1992) число дітей з ЗПР становить 5,8% всіх учнів молодших класів [18].

Однак показання до відбору в класи корекційно-розвивального навчання розроблено досить схематично і не мають чітких критеріїв, що пов`язано з вкрай низьким рівнем диференціальної діагностики, в основному нейропсихологической і психолого-педагогічної, щодо відмежування дітей з ЗПР від дітей групи ризику [21].

Встановлено, що причиною різних видів психічного дизонтогенеза дитини є несприятливі як біологічні, так і соціальні чинники, що безпосередньо впливають на людину на різних етапах його розвитку [20].

Метою цієї роботи було вивчення змін вищих психічних функцій і порівняльний аналіз їх схожості та відмінностей у дітей молодшого шкільного віку з порушенням слуху, мови, інтелекту, ЗПР і також в "групі ризику".

Для оцінки особливостей вищих психічних функцій школярів був використаний нейропсихологический метод, адаптований стосовно до дитячого віку [14]. У схему обстеження були включені тести на визначення домінантності півкуль. Вивчався обсяг запам`ятовування зорової та слухової інформації. При вивченні слухомовний пам`яті діти запам`ятовували серію з 7 слів, потім повторювали коротка розповідь. Для дослідження структури процесу запам`ятовування проводили заучування серії незв`язних за змістом слів, які дитина повинна була повторити. При невдалому відтворенні завдання повторювали (до 7 10 разів) і за результатами тесту викреслювали "криві заучування".

Отримані результати оцінювали за допомогою методів непараметричної статистики.

Були проведені дослідження з учнями 1-2-х класів у віці від 7 до 10 років: з порушенням інтеллекта37 люд з мовними порушеннями 48 люд з порушенням слуху 45 люд з ЗПР і "групою ризику" (труднощами в навчанні ) 90 люд контрольні групи (нормально розвиваються діти) 91 чол.

Діти з порушенням інтелекту

У здорових учнів 7 10 років, як хлопчиків, так і дівчаток, відзначалося виразне превалювання лівої півкулі (у 72,7 і 80,0% відповідно). У школярів з порушенням інтелекту в легкого ступеня виявлялися відмінності як у порівнянні зі здоровими дітьми, так і між хлопчиками і дівчатками в своїй групі. Серед розумово відсталих хлопчиків домінування лівої півкулі спостерігали в 39,1% випадків, правогого 52,2%. Отже, в порівнянні з нормою майже в два рази було знижено кількість "лівопівкулевих" хлопчиків, а "правопівкульних", навпаки, збільшено в два рази. Серед дівчаток відмінності в порівнянні з нормою були виражені в меншому ступені. Так, число "лівопівкулевих" дівчаток становило 64,5% (80% в нормі), зазначалося поява 21,3% амбидекстров.

Усереднення показників довільного і мимовільного зорового запам`ятовування показало чітку тенденцію зниження функціональної активності лівої півкулі у розумово відсталих школярів, як хлопчиків, так і дівчаток. Це виражалося в достовірному зменшенні показників довільної зорової пам`яті у дітей з порушенням інтелекту в порівнянні з їх здоровими однолітками.

Значні порушення виявлено у розумово відсталих школярів при дослідженні показників слухомовний пам`яті. Усереднені "криві заучування" слів цих дітей мали нижчі значення в порівнянні зі здоровими дітьми серед хлопчиків і дівчаток.

При аналізі "кривих заучування" ми виходили з класифікації А.Р.Лурия [10] і розділили їх на 4 типи: Iсоответствующіе норме- II ригідні, тобто з уповільненим темпом запомінанія- IIIістощающіеся, тобто з вираженими ознаками зниження числа відтворюваних слів у міру їх повторенія- IVтіпа "плато", в яких у міру повторення число відтворюваних слів залишається незмінним.

У школярів 7 10 років з нормальним інтелектом переважають криві, відповідні нормі як у хлопчиків, так і у дівчаток (у 81,8 і 73,3% відповідно). У невеликому числі випадків (в 18,2% у хлопчиків і в 26,7% у дівчаток) спостерігаються ригідні криві.

У розумово відсталих школярів криві, відповідні нормі, виявлялися тільки в одиничних випадках (в 8,7% у хлопчиків і в 14,3% у дівчаток). У переважній більшості випадків структура процесу заучування у цієї групи дітей є порушеною. Крім ригідних кривих у них зустрічалися криві з більш грубими змінами - виснажуються (в 34,8 і 42,8%) і по типу "плато" в (17,4 і 21,5%). Останні типи "кривих заучування" мають місце при порушенні функцій асоціативних структур мозку, в основному лобових зон [10, 19].

Діти з порушеннями мови

Були обстежені діти з наступними діагнозами: "загальне недорозвинення мови" III рівня найчастіше у дітей з дизартрією, в окремих випадках з дислалией, заїканням і сенсорної алалією (75% випадків). Діагноз моторна алалія зустрічався в 8,3%, стерта дизартрія в 12,4%, ринолалия у двох дітей. Лише в однієї дитини характер дизартрії був уточненими - спастически-гіперкінетичний.

У дітей з мовною патологією з I класу в 57,1% виявлялося домінування лівої півкулі, в 28,6% правого і в 14,3% амбідекстрія. У II класі збільшувалося число дітей з домінуванням лівої півкулі до 63,7%, проте воно залишалося меншим у порівнянні з дітьми I класу масової школи. Таким чином, у цих дітей виявляються порушення міжпівкульна взаємин. Це виражається в зниженні в 1,4 рази (p0,05) числа дітей з провідним лівою півкулею. Дослідження різних видів пам`яті показало, що у здорових дітей найбільший обсяг запам`ятовування відзначається при надходженні інформації через зоровий аналізатор, потім через руховий і слуховий. Однак різниця між ними неістотна (p0,05). У дітей I класу з мовною патологією знижений обсяг всіх видів пам`яті (особливо слухоречевойp0,05). До II класу у таких дітей показники різних видів пам`яті зростають, але не досягають тих значень, що відзначаються у здорових школярів I класу. Більшою мірою це стосується слухомовний пам`яті.

Отже, як і у дітей з порушенням інтелекту, у школярів I II класів з мовною патологією найбільше зниження пам`яті зазначалося при запам`ятовуванні слухомовний інформації. Структура заучування слів також істотно відрізнялася від такої у здорових дітей. Якщо у здорових дітей I класу характер "кривих заучування" відповідає нормі в 76,3% випадків, то в I класі мовної школитолько в 36,4%. У 45,4% він відповідав ригідного типу "плато". З віком у дітей з мовною патологією збільшується число "кривих заучування", відповідних нормі до 60%, однак у 40% вони ще мають патологічний характер.

Запам`ятовування короткого оповідання для здорових дітей 7 8 років не представляло ніяких труднощів, 96% з них давали майже дослівний переказ і лише 4% дітей відповіли по навідним питань. Учні I класу мовної школи могли дати самостійний розповідь тільки в 54,6% випадків. З них 27,3% розуміли сенс і відповідали на питання, а 18,1% не могли впоратися із завданням. У II класі вже 80% дітей могли самостійно переказати зміст оповідання, проте 20% тільки за навідним питань передавали зміст тексту.

Діти з порушенням слуху

Розвиток мови дітей зі зниженим слухом відрізнялося значною варіабельністю: у 56% спостерігалося невиразна вимова, аграматизми, малий запас слів. Фразова самостійна мова була тільки у 30,8% дітей.

При дослідженні вищих коркових функцій були виявлені порушення: двомірного просторового почуття у 46,7% обследованних- рухових функцій реакції вибору у 26,4% - складних рухових програм у 42,3% - відтворення ритму у 41,1%, символічного праксису у 42 , 3%. Найбільш недосконалими компонентами рухових реакцій у дітей зі зниженим слухом були загальна динамічна координація і координація рук, швидкість виконання тестів на рух і наявність синкинезий.

Цікаво відзначити, що майже у всіх дітей зі зниженим слухом спостерігалося порушення тактильного стереогнозіса, вони справлялися із завданнями лише при зоровому підкріпленні. Цей факт узгоджується з наявними в літературі окремими даними, що свідчать про більш повільному формуванні у дітей з порушенням слуху дотику як самостійного пізнавального процесу [5]. Т.В.Розанова [13] виявила, що глухі діти сприймають стимули кинестетическим способом значно менш точно, ніж зоровим.

Представляють інтерес особливості порушення вищих психічних функцій у дітей зі зниженим слухом в залежності від ступеня зниження слуху. З цією метою слабочуючі учні були розділені на 2 групи (по середній величині порогів чутності тонів 500, 1000 і 2000 гц): I зі зниженням слуху до 60 дБ (23 чол.) І IIсо зниженням слуху понад 60 дБ (22 чол.)

У дітей зі зниженим слухом I групи в 56,1%, а II групи тільки в 35,7% випадків домінувало ліва півкуля, тоді як у нормально чуючих в цьому віці в 80% - ліва півкуля було провідним. У половини дітей II групи і 22% I групи спостерігалося нівелювання функцій півкуль.

У I групі показник довільного запам`ятовування достовірно не відрізнявся від норми 4,7+ 0,28, зате мимовільного збільшувався до 4,0+ 0,42 (р = 0,05). У дітей зі зниженим слухом II групи це співвідношення змінювалося на протилежне: мимовільне запам`ятовування перевищувало довільне (4,6 + 0,54 проти 4,2 + 0,43). Все це свідчить про підвищення функціональної активності правої півкулі у дітей зі зниженим слухом в прямій залежності від ступеня зниження слуху.

Вивчення слухомовний пам`яті показало, що середні значення "кривої заучування" у дітей I групи зі збільшенням числа передавальний не досягнули 100% відтворення слів і залишалися достовірно нижчими, ніж у чують (р? 0,05). Ці відмінності значно збільшилися у дітей II групи, будучи достовірно нижчими в порівнянні з показниками дітей I групи. "Криві заучування" тільки у 26,7% дітей I групи відповідали нормі, а в II групі таких не відзначалися ні в однієї дитини. У решти людей з вадами слуху ці криві мали патологічну форму: ригідні у 33,2% дітей I групи і 9,1% II групи-истощающиеся у 26,7 і 81,9%, типу "плато" у 13,4 і 9,1% відповідно в I і II групах. Можна припустити [10, 19], що, мабуть, у третини дітей зі зниженим слухом I групи мала місце дисфункція асоціативної нижнетеменной зони лівої півкулі, у 13,4% лобових зон мозку, а в II групі в 81,0% випадків переважали порушення скроневих і стовбурових структур мозку.

Запам`ятовування короткого оповідання і його переказ викликає значні труднощі у 41,7% дітей I групи і 78,7% II. Вони не можуть дати переказу навіть по навідним питань, або взагалі відмовляються від виконання завдання. Низька ефективність і якість запам`ятовування у слабочуючих можуть бути пояснені труднощами в розумінні сенсу запам`ятовується, виділення в оповіданні послідовності подій, причинно-наслідкових відносин між ними, тобто в обмеженні асоціативної діяльності мозку, викликаної дисфункцією не тільки проекційної слуховий, але і асоціативних зон лівого, домінантного до мови, півкулі.

Діти з ЗПР і діти "групи ризику"

Результати нейропсихологічного дослідження дітей з ЗПР у порівнянні з дітьми "групи ризику", що мають нормальний темп розвитку, свідчать про зниження у них кількості запам`ятовуються предметів як при довільному, так і при мимовільному запам`ятовуванні. Більш значне зниження довільного зорового запам`ятовування в порівнянні з мимовільним корелює з вираженими змінами функціональної асиметрії мозку.

У дітей з ЗПР відзначено зниження обсягу слухоречевой пам`яті. У них не тільки в 3 рази рідше, ніж у здорових дітей, "криві заучування" відповідають нормі, але і у більш половини з них вони відповідають "ригідного", у п`ятої частини дітей "виснажує" типам.

При ускладненні завдання у дітей з ЗПР підвищуються кількість помилок і час, що витрачається на його виконання, знижуються темп виконання завдання і творчі можливості дитини, що веде до зниження концентрації уваги, працездатності дітей і швидкої стомлюваності. Ці факти можуть свідчити про якісну зміну структури довільного запам`ятовування у дітей з ЗПР, мабуть, з недостатнім розвитком функції лобових асоціативних структур мозку [20].

Отримані нейропсихологічні і психолого-педагогічні критерії можуть бути корисні для діагностики та оцінки результатів корекційної роботи в динаміці навчання дітей з ЗПР, а також виявлення дітей "групи ризику" (з труднощами в навчанні) в умовах загальноосвітньої школи з обґрунтуванням необхідності роботи з ними за програмою корекційно-розвиваючого навчання.

висновок

Нейропсихологический аналіз вищих психічних функцій у дітей з різними видами порушеного розвитку дозволяє не тільки встановити кількісні зміни в стані різних функцій, але і виявити механізми якісних порушень, пов`язаних з дисфункцією мозкових структур. Зіставлення цих змін у дітей з патологією слуху, мови, затримкою психічного розвитку і порушенням інтелекту виявляє загальну закономерностьдізонтогенез дитини в молодшому шкільному віці пов`язаний з переважним порушенням функціональної активності лівого, домінантного до мови, півкулі мозку і міжпівкульна взаємодій його асоціативних (лобових і нижнетеменной) структур .

Чим більш значною є патологія, тим більше порушуються лівопівкульні взаємодії і тим більше зростає функціональна активність правої півкулі.

Зазначеними змінами нейрофізіологічних механізмів може бути пояснений, наприклад, факт затримки переходу у дітей зі зниженим слухом від наочно-образного до словесно-абстрактного мислення. Гіперфункція правого півкулі і особливо включення в синхронну діяльність симетричних центрів рухового аналізатора та асоціативних зон забезпечують в умовах дефіциту лівопівкулевих функцій компенсаторні можливості мозку в процесах Гнозис, праксису, когнітивної та інших видах діяльності дитини, що має проблеми в розвитку.

Шіпіцин Л.М.