Реактивні стани і посттравматичні стресові розлади у дітей

У вітчизняній і світовій психіатрії до реактивних станів відносяться психогенно викликані захворювання у формі неврозів і реактивних (психогенних) психозів. Одні й другі не супроводжуються органічними змінами в структурах головного мозку, але при неврозах, як правило, крім психопатологічної симптоматики є різного ступеня вираженості розлади функціонування вегетативної нервової системи і хворі критичні до проявів хвороби, в той час як при психогенних психозах критика до болючої симптоматикою відсутня , хворі не в змозі віддавати звіт у власних діях і адекватно ними керувати. При затяжний психотравмуючої ситуації або повторних драматичних обставинах східного сюжету можливо невротичний або патологічне (паранояльних) розвиток особистості. Психічні травми, що призводять до реактивних станів, зазвичай вдаряють по життєво важливим потребам і ціннісним орієнтаціям особистості (ситуації, що загрожують власного життя, життя та здоров`я близьких і дорогих людей, професійного і соціального статусу людини і т.п.). У дітей раннього, дошкільного та молодшого шкільного віку у відповідь на психічну травму переважають Моносімптомние невротичні реакції, а з психогенних психозів - гострі шокові реакції (руховий ступор або рухове збудження на тлі сутінкового розладу свідомості), або сутінковий звуження свідомості з мовної спутанностью, псевдодеменцией, пуерілізма або синдромом архаїчної психіки [1-4].

В цілому для реактивних станів типова тріада ознак, виділена К.Ясперсом. 1. Безпосередня тимчасова зв`язок хворобливих переживань з психічною травмою. 2. Зв`язок змісту переживань з сюжетом психотравми. 3. Поступове ослаблення психопатологічних проявів у міру віддалення в часі від моменту дії психотравмуючих обставин.

З 1989 року в міжнародну класифікацію захворювань включено посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), під яким розуміється відставлена в часі непсихотичний реакція людини на стресову подію катастрофічного характеру і для якого можна вивести свою тріаду ознак. 1. Повторні, болісні настирливі спогади про травмуючих події або повторювані гри дітей, які відтворюють ці події. 2. Уникнення стимулів, що асоціюються з психічною травмою, зниження інтересу до діяльності і притуплення емоційного реагування на поточні обставини. 3. Стійка в часі дратівливість, гнівливість, розлади концентрації уваги.

У літературі підкреслюється, що травматичний стрес - це нормальна реакція на ненормальні обставини, що виходять за межі звичайного людського досвіду [5, 6].

У зв`язку з вищевикладеним виникає кілька питань, які потребують обговорення.

Зрозуміло, що катастрофічні, екстремальні ситуації типу стихійних лих, масштабних техногенних катастроф, терористичних актів тощо. Створюють загрозу для життя великої кількості людей, що безумовно виходить за рамки індивідуального людського досвіду. Однак у дитини особистий життєвий досвід вкрай вузький, тому для нього дуже багато подій, які дорослими переживаються легко, є потужними стресогенним факторами. Отже, в дитячому віці психогенні реакції повинні зустрічатися частіше і долатися важче, ніж в зрілі роки життя.

Твердження, що травматичний стрес є нормальною реакцією на важкі обставини, як нам представляється, далеко не завжди можна вважати справедливим. В першу фазу реагування людей часто виникають шокові стани у вигляді ступору або хаотичного психомоторного збудження на тлі порушеної свідомості сутінкового типу. Це вже психотичний рівень реагування. У другу фазу травматичного стресу спостерігаються інтенсивні переживання людей у вигляді страху, жаху, паніки, тривоги і важкої депресії, які цілком можуть досягати невротичного і психотичного регістрів. У третю фазу поступово відбувається адаптація людини до нової ситуації завдяки псіхологіческіv механізмам подолання з драматичними обставинами, або через місяць і більше спостерігається наполеглива фіксація людини на травмуючих події у вигляді симптомокомплексу ПТСР, а через 6 і більше місяців стає помітною трансформація особистості на кшталт патологічного розвитку в рамках ПТСР.

З урахуванням сказаного, можна вважати, що ПТСР відноситься до області так званих пограничних станів і навряд чи може розглядатися тільки як нормальне реагування людини на важкі психотравмуючі обставини, а значить, і надання допомоги людям, що переживають такого роду явища, доцільно проводити комплексно у вигляді узгоджених один з одним дій психологів, психіатрів, соціальних працівників та інших фахівців, необхідних для роботи в певній конкретній ситуації.

У дітей прояви ПТСР мають деякі особливості [5-8]. Якщо дорослі люди відчувають різкий страх, жах, почуття безпорадності, то у дітей нерідко спостерігається дезорганізовані поведінку. У дорослих з`являються болісні повторювані спогади про трагедію, а маленькі діти повторно грають в трагічні події без настання після гри почуття полегшення. Дорослі часто відчувають кошмарні сновидіння на тему психічної травми, а у дітей сновидіння нерідко мають інші сюжети, але вони насичені негативними емоціями. За деякими даними [8], близько 6% дітей до 18 років мають ознаки ПТСР. При цьому наголошується, що у дівчаток симптоми ПТСР виражені сильніше, ніж у хлопчиків. Реакції дітей на псіхотртавмірующіе ситуації багато в чому залежать від реагування їхніх батьків та інших значимих для дітей осіб. Розлука з батьками в трагічних обставинах, бурхливі обговорення дорослими цих подій, загострення сімейних конфліктів зазвичай посилюють прояви ПТСР в дитячому віці. У дітей раннього віку нерідко спостерігається регресивний поведінку - вони перестають контролювати свої видільні функції, смокчуть пальці, з`являються рухові стереотипії, розлади апетиту. У дітей молодшого шкільного віку, як правило, спостерігається тривога і страх, виникають головні болі, нічний енурез, нічні кошмари, розлади концентрації уваги на уроках, з`являється войовничість, повторні гри на тему трагедії. Підлітки часто скаржаться на фізичну слабкість, стають мовчазними, замкнутими, з`являються деструктивні тенденції в поведінці, наростає шкільна неуспішність, порушується сон і апетит.

При захопленні терористами школярів та їхніх родичів в якості заручників в школі №1 м Беслана психотравма носила полімодальний характер. У перші хвилини і години після загальної паніки почалося поступове усвідомлення жаху відбувається і зіткнення з першими фактами розстрілів дорослих (головним чином чоловіків). Потім протягом двох днів спостерігалися виражені коливання від надії на порятунок до розпачу, що посилювалася відсутністю води і їжі з борошном від спраги і голоду, з епізодами насильницьких дій терористів по відношенню до окремих дітей і твердженнями бандитів на третій день ув`язнення, що живим звідси ніхто не піде, а далі на третій день - вибух, обвалення будівлі, стрілянина з двох сторін, велика кількість убитих і поранених, сум`яття натовпу, втеча, крики, стогони, полум`я, дим, втрати рідних і близьких, загибель товаришів по навчанню.

Група психологів під керівництвом В. С. Мухіної, яка обстежила постраждалих дітей в перший місяць після терористичного акту, встановила у дітей наступні ознаки ПТСР.

1. Постійно повторювані спогади про трагедію.

2. Уникнення всього, що так чи інакше нагадує про травмує подію.

3. Амнезія на важливі епізоди травмуючих обставин.

4. Зниження інтересу до того, що раніше цікавило.

5. Почуття втрати перспективи життя у підлітків.

Послідовно протягом першого місяця виникали такі реакції у дітей: шок, заціпеніння, вилив почуттів, депресія, соматичні скарги, паніка, деперсоналізація, гіркота, таємна озлобленість, агресія, самотність і відчуження, зниження працездатності і непрацездатність, поява бажань і думок про майбутнє, повернення до життя.

Групою співробітників кафедри спеціальної психології СПбГУ (зав. Каф. Проф. Л.М.Шіпіцина) в Республіканському центрі психолого-медико-соціальної допомоги м Владикавказа на 4-5 місяці після трагедії спостерігалося 44 дитини. За віком діти розподілилися наступним чином: від 3 до 7 років було 18 дітей, від 8 до 10 років - 12, від 11 до 14 років - 14 дітей. Серед постраждалих 24 дитини перебували в заручниках, але поранені були, 16 були поранені, 4 були глядачами трагічних подій. У 14 дітей загинув хто-небудь з батьків, у 6 - брат або сестра, у 1 - бабуся.

В рамках посттравматичного стресового розладу у постраждалих спостерігалися в цей період часу такі симптоми.

Висока тривожність у 34 дітей з однаковою частотою у всіх вікових групах. Діти вкрай обережно входили в будь-яке приміщення, при найменшому шереху, зміні в обстановці, появі нових облич відразу ж цікавилися - що ж відбувається?

У 37 дітей всіх вікових груп спостерігалися розлади сну у вигляді розтягнутого в часі періоду засинання, чуйного, неспокійного, з частими пробудженнями, страшними сновидіннями, що відбивали в своєму сюжеті пережиту психічну травму, чи іншого сюжету, але насиченого негативними емоціями.

Болісні мимовільні повторювані спогади про психотравмуючих події, частіше у вечірній час, але не обов`язково, відзначені у 31 дитини. Найчастіше вмістом таких спогадів були стрілянина і вибухи, крики, загибель близьких людей, запах диму і гару, люди в камуфляжній формі, гостре відчуття спраги і набагато рідше - голоду, кров, понівечені тіла. Причому у втратили близьких родичів переважали сцени їх загибелі, у поранених дітей - кров, покалічені тіла і трупи, біль і страх. Провокувалися спогади видом людей у камуфляжній формі, видом натовпу, школи, різкими несподіваними звуками і іншими моментами, індивідуально асоціативно пов`язаними з обставинами трагедії.

Висока дратівливість спостерігалася у 27 дітей, причому у підлітків вона відзначалася рідше, ніж в молодших групах дітей, а почуття відчуженості, емоційної спустошеності переважало в підлітковому віці (з 18 дітей - 11 були підлітками).

Розлади концентрації уваги спостерігалися майже у половини дітей всіх вікових груп (18), а різко виражена моторна расторможенность зареєстрована у 16 осіб, причому 10 з них були дітьми дошкільного віку.

Агресивність в поведінці відзначалася у 7 дітей, з яких 4 були дошкільнятами, а емоційна нестійкість теж спостерігалася у 7 дітей, однак 6 з них були підлітками.

Депресивний фон настрою постійно тримався у 2 дітей 10 років і у 2 підлітків.

У 2 постраждалих підлітків відзначалися явища дереалізації.

Виражений страх виходу на вулицю, страх відвідування школи, страх при вигляді чоловіків у камуфляжній формі або з бородою і деякі інші варіанти страхів відзначені у 10 дітей з однаковою частотою в вікових групах.

У 1 дитини 7 років спостерігалися періоди незв`язність або метафоричності мови з безглуздими відповідями на найпростіші питання (по типу псевдодеменции) і амнезією на істотні факти психотравмуючих обставин. Наприклад, на питання про те, що сталося під час шкільної лінійки 1 вересня, була відповідь: "Лінійка расщепилась і зламалася, ми з мамою і сестрами пішли в спортивний зал, а далі не пам`ятаю, ми там 3 дні одні були". Зазвичай на початку бесіди у нього спостерігалася незв`язність мислення й мови, а в процесі розмови поступово вони набували упорядкований характер (на відміну від астенічної сплутаності у дітей, при якій, навпаки, на початку бесіди контакт продуктивний, а через деякий час починає наростати незв`язність мислення і мови).

Проведення комплексної медико-психологічної допомоги дітям та їхнім родичам виявилося непростим завданням в зв`язку з рядом обставин. Виявилося, наприклад, що організація ЮНІСЕФ заперечує проти участі в такій допомозі психіатрів і наполягає на виключно психологічної роботи. Приїжджали на протязі декількох місяців різні групи психологів найбільше займалися психодіагностикою стану дітей, нерідко дублюючи одне одного, і їхали, не залишаючи результатів обстеження психологів, які працюють на місцях (в м Беслані і в м Владикавказі), а дітям і їх батькам такі повторні обстеження стали здаватися непотрібними і шкідливими, що почало викликати у них опір будь-яким новим контактам з психологами.

Перебування дітей з реабілітаційної метою в різних центрах інших міст і країн, з одного боку, зрозуміло, приносило користь, а з іншого - при поверненні до себе додому у дітей знову і нерідко з ще більшою силою спалахували ознаки ПТСР.

Деякі культуральні і етнічні особливості батьків теж мали певне значення щодо успішності проведених реабілітаційних заходів. Наприклад, батьки хлопчиків були вкрай стримані в прояві співчуття до своїх синів, а матері відрізнялися закритістю в проявах власних почуттів і скарг.

Утворилися недоброзичливо ставляться один до одного угруповання населення в залежності від характеру безпосередньої залученості членів сім`ї в трагічні події, в залежності від характеру і розміру одержуваної допомоги і т.п. Тривали прояви скорботи і жалоби, не припинялися обговорення обставин терористичного акту і звільнення заручників, пошук ворогів і їх пособників. Таким чином, діти постійно знову і знову мимоволі переживали не тільки минулі події, але і приєдналися поточні емоційно насичені обставини.

У підсумку можна зазначити, що до кінця 5 місяці після терористичного акту помітне поліпшення самопочуття, психічного стану і адаптивності дітей спостерігалося у 13 постраждалих з 44 (головним чином у дітей від 3 до 10 років), а у більшості дітей помітного зменшення ознак ПТСР не спостерігалося або воно було незначним, незважаючи на проведені психокорекційні і психотерапевтичні заходи з дітьми та їх батьками.

Дем`янов Ю.Г.