Критерії діагностики птср

Після аналізу великих спостережень і досліджень ветеранів війни у В`єтнамі посттравматичний стресовий розлад (post-traumatic stress disorder) було включено в DSM-III (Diagnostic and Statistical Mannual of Mental Disorder - класифікаційний психіатричний стандарт, підготовлений Американською психіатричною асоціацією). У 1995 р в США введена нова, четверта редакція - DSM-IV.

До недавнього часу діагноз ПТСР як самостійна нозологічна форма в групі тривожних розладів існував тільки в США. Однак в 1995 р це розлад і його діагностичні критерії з DSM були введені і в десяту редакцію Міжнародного класифікатора хвороб МКБ-10, основного діагностичного стандарту в європейських країнах, включаючи Росію.

Діагностичні критерії ПТСР в класифікаціях психічних і поведінкових розладів

Критерії ПТСР в МКБ-10 визначені в такий спосіб:

1. Хворий повинен бути схильний до дії стресового події або ситуації (як короткого, так і тривалого) виключно загрозливого або катастрофічного характеру, що здатне викликати загальний дистрес майже у будь-якого індивідуума.
2. Стійкі спогади чи "пожвавлення" стресора в нав`язливих ремінісценціях, яскравих спогадах або повторюваних снах, або повторне переживання горя при впливі ситуацій, що нагадують чи асоціюються зі стресором.
3. Хворий повинен виявляти фактичне уникнення чи прагнення уникнути обставин, що нагадують або асоціюються зі стресором.
4. Будь-яке з двох:

1. Психогенная амнезія, або часткова, або повна, щодо важливих аспектів періоду впливу стресора.
2. Стійкі симптоми підвищення психологічної чутливості або збудливості (що не спостерігалися до дії стресора), представлені будь-якими двома з наступних:

1. утруднення засипання або збереження сну;
2. дратівливість або вибухи гніву;
3. труднощі концентрації уваги;
4. підвищення рівня неспання;
5. посилений рефлекс четверохолмия.

Критерії Б, В і Г виникають протягом шести 6 стрессогенной ситуації або в кінці періоду стресу (для деяких цілей початок розлади, відставлений більш ніж на 6 місяців, може бути включено, але ці випадки повинні бути точно визначені окремо).

Критерії посттравматичного стресового розладу по DSM-IV:

1. Індивід перебував під впливом травмуючого події, причому повинні виконуватися обидва наведених нижче пункту:

1. Індивід був учасником, свідком або зіткнувся з подією (подіями), які включають смерть або загрозу смерті, або загрозу серйозних ушкоджень, або загрозу фізичної цілісності інших людей (або власної).
2. Реакція індивіда включає інтенсивний страх, безпорадність чи жах.
   Примітка: у дітей реакція може заміщатися ажітірующім або дезорганізовані поведінкою.

Травматичне подія наполегливо повторюється в переживанні одним (або більше) з наступних способів.

Періодичну і нав`язливе відтворення події, відповідних образів, думок і сприйняття, що викликає важкі емоційні переживання.
Примітка: у маленьких дітей може з`явитися який постійно змінюється гра, в якій проявляються теми або аспекти травми.

Повторювані важкі сни про подію.
Примітка: у дітей можуть виникати нічні кошмари, зміст яких не зберігається.

Такі дії або відчуття, як якби травматична подія відбувалася знову (включає відчуття "оживання" досвіду, ілюзії, галюцинації і діссоціатівние епізоди - "флешбек" -ефекту, включаючи ті, які з`являються в стані інтоксикації або в просоночном стані).
Примітка: у дітей може з`являтися специфічне для травми повторювана поведінка.

Інтенсивні важкі переживання, які були викликані зовнішньої або внутрішньої ситуацією, що нагадує про травматичні події або що символізує їх.

Фізіологічна реактивність в ситуаціях, які зовні або внутрішньо символізують аспекти травматичної події.

Постійне уникнення стимулів, пов`язаних з травмою, і numbing - блокування емоційних реакцій, заціпеніння (не спостерігалося до травми). Визначається за наявністю трьох (або більше) з перерахованих нижче особливостей.

Зусилля по уникненню думок, почуттів або розмов, пов`язаних з травмою.

Зусилля по уникненню дій, місць або людей, які пробуджують спогади про травму.

Нездатність згадати про важливі аспекти травми (психогенна амнезія).

Помітно знижений інтерес або участь в раніше значущих видах діяльності.

Відчуття відстороненості або відокремленості від інших людей;

Знижена вираженість афекту (нездатність, наприклад, до почуття любові).

Почуття відсутності перспективи в майбутньому (наприклад, відсутність очікувань з приводу кар`єри, одруження, дітей або побажання довгого життя).

Постійні симптоми зростаючого збудження (що не спостерігалися до травми). Визначаються за наявності принаймні двох з нижчеперелічених симптомів.

Труднощі із засипанням або поганий сон (ранні пробудження).

Дратівливість або спалахи гніву.

Труднощі із зосередженням уваги.

Підвищений рівень настороженості, гіпербдітельность, стан постійного очікування загрози.

Гіпертрофована реакція переляку.

Тривалість протікання розлади (симптоми в критеріях В, С і D) більш ніж 1 місяць.

Розлад викликає клінічно значиме важкий емоційний стан або порушення в соціальній, професійної або інших важливих сферах життєдіяльності.

Як видно з опису критерію A, визначення травматичної події відноситься до числа першорядних при діагностиці ПТСР.

травматичні ситуації - це такі екстремальні критичні події, які мають потужний негативним впливом, ситуації загрози, що вимагають від індивіда екстраординарних зусиль по совладанію з наслідками впливу.

Вони можуть приймати форму незвичайних обставин або ряду подій, які піддають індивіда екстремального, інтенсивному, надзвичайного впливу загрози життю або здоров`ю як самого індивіда, так і його значущих близьких, докорінно порушуючи почуття безпеки індивіда. Ці ситуації можуть бути або нетривалими, але надзвичайно потужними за силою впливу (тривалість цих подій від декількох хвилин до декількох годин), або тривалими або регулярно повторюваними.

Типи травматичних ситуацій
Тип 1. Короткострокове, несподіване травматична подіяПриклади: сексуальне насильство, природні катастрофи, ДТП, снайперська стрільба.

1. Одиничний вплив, що несе загрозу і вимагає переважаючих можливості індивіда механізмів совладания.
2. Ізольоване, досить рідкісне травматичне переживання.
3. Несподіване, раптове подія.
4. Подія залишає незгладимий слід в психіці індивіда (індивід часто бачить сни, в яких присутні ті чи інші аспекти події), сліди в пам`яті носять більш яскравий і конкретний характер, ніж спогади про події, що відносяться до типу 2.
5. З великим ступенем ймовірності призводять до виникнення типових симптомів ПТСР: нав`язливою розумової діяльності, пов`язаної з цією подією, симптомів уникнення і високу фізіологічну реактивності.
6. З великим ступенем ймовірності виявляється класичне повторне переживання травматичного досвіду.
7. Швидке відновлення нормального функціонування рідко і малоймовірно.

Тип 2. Постійне і повторюється вплив травматичного стресора - серійна травматизація або пролонгована травматична подіяПриклади: повторюване фізичне або сексуальне насильство, бойові дії.

1. А ось варіативність, множинність, пролонгованість, повторюваність травматичної події або ситуації, передбачуваність.
2. Найбільш ймовірно, ситуація створюється через злий намір.
3. Спочатку переживається як травма типу 1, але в міру того як травматичну подію повторюється, жертва переживає страх повторення травми.
4. Почуття безпорадності в запобіганні травми.
5. Для спогадів про такого роду подію характерна їх неясність і неоднорідність в силу диссоциативного процесу-згодом дисоціація може стати одним з основних способів подолання з травматичною ситуацією.
6. Результатом впливу травми типу 2 може стати зміна "Я" -концепції і образу світу індивіда, що може супроводжуватися почуттями провини, сорому і зниженням самооцінки.
7. Висока ймовірність виникнення довгострокових проблем особистісного та интерперсонального характеру, що проявляється в відстороненості від інших, в звуженні і порушенні лабільності і модуляції афекту.
8. Дисоціація, заперечення, намбінг, відстороненість, зловживання алкоголем і іншими психоактивними речовинами може мати місце як спроби захисту від нестерпних переживань.
9. Призводить до того, що іноді позначають як комплексний ПТСР, або розлад, обумовлене впливом екстремального стресора.

Епідеміологія

Поширеність ПТСР серед популяції залежить від частоти травматичних подій. Так, можна говорити про травмах, типових для певних політичних режимів, географічних регіонів, в яких особливо часто відбуваються природні катастрофи, і т. П. У 90-і рр., Показники частоти виникнення ПТСР чітко зросли: якщо в 80-х рр. вони відповідали 1-2%, то в недавніх дослідженнях, опублікованих в США, 7,8%, причому є виражені статеві відмінності (10,4% для жінок, 5,0% для чоловіків).

Аналіз результатів епідеміологічних досліджень показує, що схильність ПТСР корелює з певними психічними порушеннями, які або виникають як наслідок травми, або присутні спочатку. До числа таких порушень відносяться: невроз тревогі- депрессія- схильність до суїцидальних думок або попиткам- медикаментозна, алкогольна або наркозавісімость- психосоматичні розлади- захворювання серцево-судинної системи. Дані свідчать про те, що у 50-100% пацієнтів, які страждають ПТСР, є будь-яка з перерахованих супутніх захворювань, а найчастіше два або більше. Крім того, у пацієнтів з ПТСР особливу проблему представляє високий показник самогубств або спроб самогубств.

Широке обстеження населення виявило, що відсоток поширеності ПТСР коливається в діапазоні від 1% до 14% з варіативністю, пов`язаної з методами обстеження та особливостями популяції. Обстеження індивідів з групи ризику (наприклад, ветеранів В`єтнаму, які постраждали від вивержень вулкана або кримінального насильства) дало очевидне підвищення норм поширеності діагнозу від 3% до 58%. Інтенсивність психотравмуючої ситуації є фактором ризику виникнення ПТСР. Іншими факторами ризику є: низький рівень освіти, соціальне положення-попередні травматичного події психіатричні проблеми-наявність близьких родичів, що страждають психіатричними розладами, хронічний стрес. Необхідно відзначити, що досить часто індивіди з ПТСР переживають вторинну травматизацію, яка виникає, як правило, в результаті негативних реакцій інших людей, медичного персоналу та працівників соціальної сфери на проблеми, з якими стикаються люди, які перенесли травму. Негативні реакції проявляються в запереченні самого факту травми, зв`язку між травмою і стражданнями індивіда, звинувачення і навіть ганьбу жертв, відмову в наданні допомоги.

В інших випадках вторинна травматизація може виникати в результаті гіперопіки постраждалих, навколо яких оточуючі створюють "травматичну мембрану", яка відгороджує їх від зовнішнього світу, виводячи з-під впливу стресорів повсякденному житті.

Характеристика психічних функцій при ПТСР

Описуючи спогади хворих про травматичні події, Шарко назвав їх "паразитами розуму". У людей з ПТСР драматично порушена здатність до інтеграції травматичного досвіду з іншими подіями життя, їх травматичні спогади існують в пам`яті не у вигляді пов`язаних оповідань, а складаються з інтенсивних емоцій і тих соматосенсорних елементів, які актуалізуються, коли страждає ПТСР знаходиться в збудженому стані або схильний до стимулам або ситуацій, що нагадує йому про травму. В силу того, що травматичні спогади залишаються неінтегрованих в когнітивну схему індивіда і практично не валиться змін з плином часу - що становить природу психічної травми, - жертви залишаються "застиглими" в травмі як в актуальному переживанні, замість того щоб прийняти її як щось, що належить минулого.

Згодом перші нав`язливі думки про травму можуть увійти в контамінацію з реакціями індивіда на широкий спектр стимулів і зміцнити селективне домінування травматичних мереж пам`яті. Тригери, що запускають нав`язливі травматичні спогади, з часом можуть ставати все більш і більш тонкими і генералізованими, таким чином, іррелевантние стимули стають нагадуванням про травму. Наприклад, пожежний відмовляється носити годинник, тому що вони нагадують йому про обов`язок швидкого реагування на сигнал тривоги, або у ветерана війни різко погіршується настрій при шумі дощу, тому що це нагадує йому сезони мусонів у В`єтнамі. Це контрастує з більш характерними тригерами травматичних спогадів, які мають типову зв`язок з травматичною ситуацією, наприклад таку, як епізод насильства для жертви зґвалтування, або гучний звук тріснутий головні (асоціація з пострілом) для ветерана війни.

Тілесні реакції індивідів з ПТСР на певні фізичні та емоційні стимули відбуваються в такій формі, нібито вони все ще знаходяться в умовах серйозної угрози- вони страждають від гіпербдітельності, перебільшеною реакції на несподівані стимули і неможливості релаксації. Дослідження ясно показали, що люди з ПТСР страждають від обумовленого порушення вегетативної нервової системи на пов`язані з травмою стимули. Феномени фізіологічної гіперзбудливості є складними психофізіологічними процесами, в яких, як видається, постійне передбачення (антиципація) серйозної загрози служить причиною такого, наприклад, симптому, як труднощі з концентрацією уваги або звуження кола уваги, яке спрямоване на джерело передбачуваної загрози.

Одним з наслідків гіпервозбужденія є генералізація очікуваної загрози. Світ стає небезпечним місцем: нешкідливі звуки провокують реакцію тривоги, звичайні явища сприймаються як провісники небезпеки. Як відомо, з точки зору адаптації збудження вегетативної нервової системи служить дуже важливою функцією мобілізації уваги і ресурсів організму в потенційно значущої ситуації. Однак у тих людей, які постійно перебувають в стані гіпервозбужденія, ця функція втрачається в значній мірі: легкість, з якою у них запускаються соматичні нервові реакції, робить для них неможливим покластися на свої тілесні реакції - систему ефективного раннього оповіщення про загрозу, що насувається. Сталий іррелевантние продукування попереджувальних сигналів призводить до того, що фізичні відчуття втрачають функцію сигналів емоційних станів і, як наслідок, вони вже не можуть служити в якості орієнтирів при будь-якої активності або діяльності. Таким чином, подібно нейтральним стимулам довкілля, нормальні фізіологічні відчуття можуть бути наділені новим і загрозливим змістом. Власна фізіологічна активність стає джерелом страху індивіда.

Люди з ПТСР відчувають певні труднощі і з тим, щоб провести межу між релевантними і іррелевантние стімуламі- вони не в змозі ігнорувати несуттєве і вибрати з контексту те, що є найбільш релевантним, що, в свою чергу, викликає зниження залученості в повсякденне життя і підсилює фіксацію на травмі. В результаті втрачається здатність гнучкого реагування на вимоги навколишнього середовища, що може проявлятися в труднощах в навчальній діяльності та серйозно порушити здатність до засвоєння нової інформації.

Сімейний та інтерперсональний контекст

ПТСР - це синдром, який з`являється з різних причин, і ці причини обумовлені природою події, що відбулася, характеристиками травмованої особистості і якістю оточення, що впливає на процес одужання. Важливо розуміти, що, незважаючи на свою хворобливість, симптоми можуть вносити позитивні зміни в область соціальних ролей індивіда. Відомий випадок, коли людина, що страждав від нав`язливих спогадів війни, став президентом США. Ця людина - Джон Кеннеді. Як зазначено вище, деякі люди мають позитивну адатацію до травми, використовуючи досвід її переживання як джерело мотивації. Для інших робота стає методом руйнування і засобом відходу від минулого. Хоча їх кар`єри можуть бути дуже успішними, цей успіх часто досягається за рахунок руйнування сім`ї або міжособистісних зв`язків. Так ці люди стають каліками через нав`язливості минулого і своєї нездатності концентруватися на цьому.

Ці соціальні наслідки можливо найкраще були проілюстровані в дослідженнях, що описують вижили жертв концентраційних таборів (Ейтіджер і Сторм, 1973). Вони мали менш стабільний трудовий стаж, ніж контрольна група, з більш частими змінами роботи, місця проживання і роду занять. Вони переходили в менш кваліфіковані і менш оплачувані шари в 25% випадків, на противагу 4% випадків в контрольній групі. Колишні ув`язнені з нижчих соціально-економічних класів з працею компенсували своє підірване здоров`я на відміну від більш професійних груп.

Американські вчені Рейкер і Кармен писали: "Насильство приголомшує самі базисні переконання індивіда щодо його самості як невразливою і має цінність як такий, а також щодо світу як безпечного і справедливого. Після акту насильства погляди жертви на себе і на навколишній світ драматично змінюються і вже ніколи не будуть колишніми: погляди повинні бути змінені для того, щоб з`явилася можливість інтегрувати травматичний досвід ". Для того щоб функціонувати належним чином, людині перш за все необхідно визначити свої потреби, бути здатним передбачити, як їх задовольнити, і скласти план відповідних дій. Для того щоб виконати це, в першу чергу індивід повинен бути в змозі розглянути умоглядно весь спектр своїх можливостей до початку будь-яких дій: провести "уявний експеримент". Люди з ПТСР, мабуть, втрачають цю здатність, вони відчувають певні труднощі з фантазуванням і програванням в уяві різних варіантів. Дослідження показали, що коли травмовані люди дозволяють собі фантазувати, то у них з`являється тривога щодо руйнування споруджених ними бар`єрів від усього, що може нагадати про травму. Для того щоб запобігти цьому руйнування бар`єрів, вони організують своє життя так, щоб не відчувати і не розглядати умоглядно різні можливості оптимального реагування в емоційно заряджених ситуаціях. Такий патерн стримування своїх думок з тим, щоб не зазнати збудження, є істотним внеском в імпульсивна поведінка цих індивідів.

Багато травмовані індивіди, особливо діти, які перенесли травму, схильні звинувачувати самих себе за те, що трапилося з ними. Взяття відповідальності на себе в цьому випадку дозволяє компенсувати (або замістити) почуття безпорадності і уразливості ілюзією потенційного контролю. Парадоксально, але встановлено, що жертви сексуального насильства, що звинувачують у трагедії себе, мають кращий прогноз, ніж ті, хто не приймає на себе неправдивої відповідальності, бо це дозволяє їх локусу контролю залишатися інтернальність і уникнути почуття безпорадності. Компульсивний повторне переживання травматичних подій - поведінковий патерн, який часто спостерігається у людей, які перенесли психічну травму, - не знайшов відображення в діагностичні критерії ПТСР. Виявляється він в тому, що несвідомо індивід прагне до участі в ситуаціях, які схожі з початковим травматичним подією в цілому або якимось його аспектом. Цей феномен спостерігається практично при всіх видах травматизації. Наприклад, ветерани стають найманцями або служать в міліціі- жінки, які зазнали насильства, вступають в хворобливі для них відносини з чоловіком, який з ними погано обращается- індивіди, які перенесли в дитинстві ситуацію сексуального спокушання, подорослішавши, займаються проституцією. Розуміння цього на перший погляд парадоксального феномена може допомогти прояснити деякі аспекти девіантної поведінки в соціальній і интерперсональной сферах. Суб`єкт, який демонструє подібні патерни поведінки повторного переживання травми, може виступати як в ролі жертви, так і агресора.

Повторне програвання травми є однією з основних причин поширення насильства в суспільстві. Численні дослідження, проведені в США, показали, що більшість злочинців, які вчинили тяжкі злочини, в дитинстві пережили ситуацію фізичного або сексуального насильства. Також показана надзвичайно достовірний зв`язок між дитячим сексуальним насильством і різними формами самодеструкції аж до спроби самогубства, які можуть виникнути вже в дорослому віці. У літературі описується феномен "ревіктимізації": травмовані індивіди знову і знову потрапляють в ситуації, де вони виявляються жертвами.

Переслідувані нав`язливими спогадами і думками про травму, травмовані індивіди починають організовувати своє життя таким чином, щоб уникнути емоцій, які провокуються цими вторгненнями. Уникнення може приймати різні форми, наприклад дистанціювання від нагадувань про подію, зловживання наркотиками або алкоголем для того, щоб заглушити усвідомлення дистресу, використання діссоціатівних процесів для того, щоб вивести хворобливі переживання з сфери свідомості. Все це послаблює взаємозв`язку з іншими людьми, призводить до їх порушення і як наслідок - до зниження адаптивних можливостей.

Наявність симптомів ПТСР у одного з членів сім`ї впливає на її функціонування. Індивіди з ПТСР, страждаючи від симптомів захворювання, можуть також заявляти про хворобливому почутті провини з приводу того, що вони залишилися живі, в той час як інші загинули, або з приводу того, чт? Про вони змушені були зробити для того, щоб вижити. Фобічні уникнення ситуацій або дій, які мають схожість з основною травмою або символізують її, може интерферировать на міжособистісні взаємозв`язку і вести до подружніх конфліктів, розлучення або втрати роботи.

Однак родина, "сімейна стабільність" виступають в якості потужної соціальної підтримки, надаючи компенсує вплив на хворого члена сім`ї, що включає когнітивну, емоційну та інструментальну допомогу.

Практикум з психології посттравматичного стресу. Н. Тарабрина. глава 4