Аутизм і інтелектуальна недостатність у дітей

Патогенез аутизму і розумової відсталості вже майже традиційно розглядаються в групі психопатологічних феноменів порушеного розвитку. Однак ці два феномени зазвичай диференціюють за формою патогенезу. Аутизм відносять до "одного з найпоширеніших, загадкових і важких первазивних порушень" [4] або спотвореного психічному розвитку [5], а розумову відсталість до зупинки розвитку (ретардация) або асинхронії розвитку. Поряд з цим, за даними Тео Пітерса [10], аутизм і розумова відсталість в більшості випадків зустрічаються разом, більш того, вони, на його думку, "зазвичай зустрічаються разом". О.С.Нікольська з співавторами [9] пише, що у двох третин дітей з аутизмом при звичайному психологічному обстеженні виявляється розумова відсталість. За даними нашого дослідження більш ніж 200 дітей (150 в умовах дитячого садка-школи, 50 амбулаторно), що мають офіційний діагноз "аутизм", виявилося, що у них майже в 90% є складне поєднання аутизму і розумової відсталості. При цьому тільки 20-25% дітей, з цього числа, мали відносно легкий ступінь розумової відсталості з IQ близько 60, у решти дітей була помірна, частіше важка ступінь розумової відсталості. У таких дітей є своєрідний сплав розумової відсталості і аутизму. Діти з діагнозом "аутизм" з багатьох проявів можуть відрізнятися один від одного. Ерік Меш і Девід Вольф [8] вважають аутизм "Спектральним розладом", це означає, що такі діти значно відрізняються один від одного "за рівнем розвитку когнітивних, мовних і соціальних навичок, але можуть також мати різноманітні відхилення, що не належать до аутизму, - найчастіше це розумова відсталість і епілепсія ".

Тому на сучасному етапі уявлень про аутизм виникає ряд складних проблем, що вимагають дослідження і свого рішення. Приблизно проблеми ці наступні.

Теоретичні уявлення про аутизм.

Диференціальна діагностика так званого "чистого аутизму" від аутизму з розумовою відсталістю і від інших психопатологічних форм, патогенез яких пов`язаний з порушеним психічним розвитком. А також диференціальна діагностика аутизму як самостійного психопатологічного синдрому від процесуальних порушень психічної діяльності, "не мають відношення до аутизму".

Психолого-педагогічна корекція і медикаментозна терапія дітей з аутизмом і розумовою відсталістю.

Прогноз при аутизмі і при аутизмі з розумовою відсталістю.

Об`єктивна (і одночасно психотерапевтична) інформація батьків про стан дитини для того, щоб вони могли стати співучасниками всіх форм допомоги таким дітям.

Зрозуміло, всі названі проблеми одномоментно не можуть бути вирішені.

У теоретичному відношенні серед численних варіантів відхиляється розвитку аутизм є найбільш суперечливий і багато в чому поки що загадковий варіант.

Багаторазово описувані клінічні ознаки аутизму [4, 5, 6, 8] і систематизовані нами [1] 15 ядерних ознак є тільки лише зовнішніми проявами аутизму. Ці ознаки зустрічаються і при інших синдромах порушеного розвитку у дітей (наприклад: синдром Аспергера, синдром Ретта і ін.) І при процесуальних розладах психічної діяльності (наприклад: шизофренія, афективні розлади і ін.)

Головне не в переліку клінічних ознак аутизму, а в психологічному розумінні цих ознак, в розумінні переживань і потреб такої дитини. Основні труднощі розуміння полягає в тому, що аутична дитина якісно інакше, ніж розумово відсталий або здорова дитина, або дорослі, переробляє отриману по всіх каналах (сенсорним, вербальним) інформацію. Він не розуміє оточуючих його людей. Але і його не розуміють: батьки, однолітки, психологи, лікарі. Така дитина виявляється в інформаційній ізоляції з усіма її наслідками.

Ситуація "з розумінням" ще більш ускладнюється незвичністю проявів інтелектуальної недостатності. У одних дітей є звичайна розумова відсталість, у інших розумова відсталість з "фрагментарними здібностями" або "острівцями здібностей". Ще група дітей мають високий інтелект, це "аутичні вундеркінди", їх близько 5%. У останніх можуть бути виняткові здібності в таких областях, як математика, музика, малювання та ін. Про можливість високого, але незвичайного інтелекту у аутичних дітей, писали багато авторів [2, 3, 4, 9]. Ми це також спостерігали, але все в трьох випадках з 200 аутичних дітей, які перебували під нашим спостереженням.

Дівчинка (!) Зі спеціалізованого дитячого садка надійшла в художній коледж, хлопчик - в коледж з математичним ухилом. Але через труднощі поведінки дітей стоїть питання про переведення їх на домашнє навчання. Третя дитина - хлопчик - не міг перебувати в дитячих освітніх установах, займається вдома музикою по класу скрипки і робить серйозні успіхи. Як широко відомого прикладу такої психічної дисгармоничности аутичних людей може бути названий Реймонд у фільмі "Людина дощу".

Поліморфна і суперечлива феноменологія аутизму дає підставу вважати, що в патогенезі таких розладів є складне поєднання первазивних [5] порушення розвитку і спотвореного розвитку [7], яке включає ретардацією і асинхронію розвитку, т. Е. Це розлад не має єдиного патогенезу.

Приклад: аутизм з інтелектуальною недостатністю. Хлопчик В. 6 років і 7 місяців. Мати - менеджер великої фірми, знає 3 мови, при бесіді про сина постійно переключається на справи фірми. Батько - учений, фахівець з стародавніх мов, участі в бесіді майже не приймає. Брат матері знає багато мов, але через скрутне характеру ніде на роботі не утримується. Вихованням хлопчика займається бабуся (лінія батька), вчителька, пенсіонерка, уважна, владна. Батьки вважають дитини "звичайним", але в претензії до дитини, так як "він не хоче з нами розмовляти". Бабуся стривожена станом дитини - він з раннього дитинства розвивався не так, як звичайні діти. А зараз "він дуже розумний або зовсім дурень, постійно похмурий, але раптово може зареготав голосно і невідомо чому". Дитина все обнюхує: їжу, дітей, дорослих, навіть в метро обнюхує людей. Під час консультації відвертався від співрозмовника, нікого не помічав, але раптово з командними інтонаціями вимовив: "Здрастуй, треба бути ввічливим" і простягнув праву руку, а потім став обходити з тими ж діями і словами всіх присутніх (близько 20 осіб). До трьох років майже не говорив, були тільки ехолалії, в три роки з`явилася скандували мова, ехолалії майже зникли. Близько 4 років майже самостійно навчився читати і добре переказувати прочитаний текст, тільки спонтанно. Він знає багато віршів і казок, але виявити ці знання важко, він не виконує прохання дорослих. З дітьми не спілкується, не грає і навіть не намагається з ними розмовляти. Вчитися листа категорично відмовляється, побачивши ручки або олівця кричить, стає агресивним. Останній рік дуже цікавиться буквами та ілюстраціями в книзі давньогрецькою мовою і вимагає у батька роз`яснень. Чи не розлучається з шаховими фігурами конем і турою, розмовляє з ними у себе в кімнаті, спить разом з ними, в шахи не грає. Порядковий рахунок у дитини безмежний, йому навіть приємно вимовляти числа, зворотного рахунку немає. Чи не знає пір року, назви місяців, навіть днів тижня. Бабуся пояснила це тим, що він знає тільки те, що його цікавить. Не вміє користуватися туалетом, не може самостійно одягнутися. Бабуся його одягає з раннього дитинства.

У В. є загальні ознаки аутизму: спадкова схильність, незвичайне по темпу і якості психічний розвиток з раннього дитинства, ритуали і стереотипії, порушення соціальної взаємодії, відчуженість, відсутність соціальної та емоційної взаємності, нездатність, незважаючи на наявність мови, починати або підтримувати розмову. У В. є і всі ознаки розумової відсталості. Це той вид складного поєднання аутизму і розумової відсталості у дитини, який найчастіше і зустрічається.

Про необхідність диференціальної діагностики аутизму і межують з ним патологічних станів писали багато авторів [2, 5, 7, 9], так як від цього залежить ефективність наданої дітям допомоги. До таких станів відносяться, зокрема: фенілкетонурія, дитяче дезинтегративное розлад, синдроми: Аспергера, Ретта, ряд патологічних станів, обумовлених дефектом в будові хромосом, і такі психічні хвороби, як шизофренія, епілепсія та ін.

Було б неправильним позначити якийсь один фактор як патогмонічних для диференціальної діагностики аутизму і подібних до нього станів порушеного розвитку і психічних хвороб. Слід аналізувати весь комплекс факторів: етіологію, патогенез, вік появи розлади, якісні особливості змін в емоційній сфері, мисленні, мові, поведінці, їх вікову динаміку та ін.

Про складність діагностики аутизму та диференціальної діагностики свідчать прийняті "діагностичні критерії аутизму в Керівництві DSM-IV-TR. У цьому керівництві всі ознаки аутизму в узагальненій формі об`єднані в три великі розділи. Кожен з розділів має велику кількість підрозділів, що містять ознаки, теж в узагальненій формі. Для постановки діагнозу необхідно як мінімум наявність шести ознак з трьох великих підрозділів, з яких як мінімум один повинен ставитися до першого розділу і як мінімум по одному до другого і ретьему розділах [8].

У теоретичному та практичному відношенні важливим є питання про первинність аутизму і розумової відсталості. Виходячи зі складності етіопатогенезу та клініко-психологічних проявів цього розладу, аутизм правильніше відносити до первинних порушень. Розумова ж відсталість може бути первинною і вторинною по своєму походженню. Вирішення цього питання пов`язане і з організацією психолого-педагогічної корекції. Проблема "Розуміння" аутичного дитини залежить не тільки від якісних порушень мислення, емоцій при аутизмі, але і від ступеня розумової відсталості. Тому при реалізації будь-яких форм психолого-педагогічної допомоги і навчального процесу повинна бути учітиваема багатошаровість психічних порушень у таких дітей.

Досвід показує, що ефективність допомоги такій дитині буде багато в чому залежати від рівня емпатії між фахівцями (психологи, педагоги-дефектологи, логопеди, лікарі) і дітьми. Методи ж роботи (естотопсіхотерапія з її численними формами, поведінкова терапія та ін.) Повинні підбиратися індивідуально, комбінуватися з урахуванням можливостей дитини.

Безсумнівно важливим є соматичне лікування таких дітей. А ось використання спеціальних медикаментозних препаратів для лікування дітей від аутизму є спірним. Досвід показав, що таких препаратів поки не існує. Надії на антипсихотичний засіб галоперидол зазнали краху за нашим досвідом і думку інших авторів [4]. Гіпотензивний препарат клофелін показав малу ефективність, так само як і кломипрамин. Для зниження у дітей агресивності, психомоторного збудження, які перешкоджають роботі психолога і педагога, доцільно епізодично використовувати лікарський препарат рисполепт. Основний же формою допомоги дітям з аутизмом поки залишається робота психолога і педагога.

Ефективність допомоги і прогноз при аутизмі з розумовою відсталістю залежать від безлічі факторів. Але при ранній і диференційованої діагностики, при ранньому початку і пролонгованої, в умовах спеціалізованого дитячого садка-школи або денного стаціонару, у більшості дітей настає поліпшення. На жаль, таке поліпшення не є стійким, після літніх канікул, випадкових соматичних захворювань або в період вікових кризів стан дітей погіршується. Сумніви в тому, що вони не зможуть самостійно існувати, завжди залишаються. На думку Р.Карсон зі співавторами, "лікування аутизму вельми проблематично" [4, с. 928]. Більш оптимістичним буває прогноз у "аутичних вундеркіндів", і то якщо у них добре сформувалася функціональна мова. Але і вони, в довгостроковій перспективі, незважаючи на досягнення в якійсь області творчості, завжди будуть зазнавати труднощів у сфері соціальної взаємодії і соціальної адаптації.

Поряд з цим є й інший варіант прогнозу. Якщо аутичних, з розумовою відсталістю дитині не виявляється спеціалізованої допомоги або ця допомога починається із запізненням, то у дитини настає регрес психічної діяльності. Цей регрес особливо стосується молодих в онтогенетичному відношенні сторін психіки, пов`язаних з аутістіческім розладом. Дитина в цих умовах стає глибоко дезадаптованих навіть для спеціалізованих психіатричних установ.

З огляду на складність надання спеціалізованої допомоги дітям з аутизмом та розумовою відсталістю, особливо гостро стоїть питання про інформованість батьків про цей розлад. На жаль, до теперішнього часу таку інформацію батьки не отримують від фахівців. І це незважаючи на те, що згідно із Законом Р.Ф. 1992 року "Про психіатричну допомогу й гарантії прав громадян при її наданні" вони мають право на отримання такої інформації щодо дітей до 15-річного віку [3]. У цих умовах батьки звертаються до медичної і психологічної літературі і, не маючи спеціальних знань, неправильно інтерпретують отриману інформацію. Вони знаходяться в стані хронічного стресу, особливо матір дитини [9]. Батьки аутичних дітей потребують постійної психотерапевтичної допомоги. Їм необхідна повна і правильна інформація про стан дитини та її перспективи. Така інформація повинна допомогти батькам стати активними співучасниками всіх форм допомоги, що надається дитині.

Іванов Е.С.