Реакція хворого на инсомнию і його поведінкові реакції

Поява тривоги, пов`язаної зі сном, і вибір реакцій совладания означає, по суті, розгортання процесу саморегуляції - процесу боротьби з безсонням. Визначаючи термін «саморегуляція», його, як правило, співвідносять з цілями, які суб`єкт ставить перед собою (Моросанова, 2001), або з мотивацією в цілому (Skinner, Edge, 2002). Незалежно від конкретного визначення, основною моделлю, на основі якої вивчається саморегуляція, є або модель досягнення конкретної мети, або модель реалізації конкретного мотиву, - іншими словами, регуляція на рівні окремого дії або окремої діяльності. З цієї точки зору дії хворого з подолання инсомнии (суворе дотримання розпорядку дня, вечірні ритуали, спроба «викинути з голови» заважають думки) також відносяться до саморегуляції, але саме вони і приводять до остаточного руйнування сну. На наш погляд, оцінювати дії по саморегуляції можна тільки при співвіднесенні їх з мотивацією в цілому. У нормі мотив підтримки сну не є ключовим, людина може переключити увагу на інші сфери діяльності (наприклад, якщо заснути не вдалося, встати і зайнятися іншими справами, подумати про свої проблеми і шляхи їх вирішення). У хворих на хронічну инсомнией увагу до сну і тривога щодо сну призводить до ригідності саморегуляції: вони намагаються контролювати свій сон і не можуть «перемкнути» увагу на іншу діяльність - на своє неспання, своє життя в цілому (наприклад, вести більш активний спосіб життя) . Наше припущення частково підтверджують результати дослідження M. Muraven (2005): труднощі зміщення уваги (ригідність) у студентів була пов`язана з їх тривожністю і депресивності. Ригідність уваги, спрямованого на себе, призводить до того, що людині важко відволіктися від дисфорических думок, які постійно «крутяться» в голові (Harvey, Espie, 2004- Nelson, Harvey, 2003), порушуючи деятельность1, і є ключовим фактором хронификации инсомнии.

Саморегуляція реалізується через різні поведінкові реакції. У дослідженні A. Jorm з колегами (2004), присвяченому діям самодопомоги при депресії, було виділено 5 груп таких дій: щоденні дії (вправи, приємні дії, зустрічі з друзями, музика), альтернативна терапія (ароматерапія, масаж і т.п. ), прийом не прописаних медикаментів, зміна дієти і пошук професійної допомоги. Чим важче инсомния, тим хворі менш схильні до здійснення щоденних прийомів (хоча продовжують використовувати їх досить часто) і більш схильні до пошуку професійної допомоги. Частота застосування інших засобів зростає в міру обважнення захворювання і потім знову знижується. A. Jorm з колегами висувають цікаву гіпотезу про трьох хвилях дії: використання існуючих дій самодопомоги (які не вимагають додаткових сил), розробка нових стратегій самодопомоги і пошук професійної допомоги. Зміна частоти дій кожної хвилі з ростом тяжкості депресії показано на рис. 2. Більш частий пошук професійної допомоги у важко хворих можна пояснити тим, що вони «все перепробували» і зневірилися, або тим, що рентна і пасивна установка хворого призводить до погіршення.

Дослідження A. Jorm дає підставу для класифікації дій, які роблять хворі инсомнией, тобто ступеня їх власної активності. Ввівши додаткову підставу - ступінь ригідності уваги хворого до сну, - можна запропонувати таку класифікацію копінг-стратегій.

1. Пасивне прийняття захворювання і пристрасть до пігулок. Характерний ознакою є те, що хворі дуже докладно розповідають про ліки, але погано рефлексують зв`язок безсоння з зовнішніми обставинами: чи стає їм легше в якийсь час року, на відпочинку або важче - після сварки (або однозначно говорять: «Ні, безсоння у мене ні з чим не пов`язана »). Прийом прописаних таблеток не вимагає від хворих власної активності (крім походів до лікаря) і відповідальності. Цей тип дій поєднується зазвичай з прийняттям власної хвороби ( «Ну, до мого віку я ще в виграшному становищі»). Пасивне прийняття може мати місце і при інсомнії, коморбидной депресії.

2. Самоогранічітельное поведінку. Один з найбільш частих показників хронічної інсомнії такий: після безсонної ночі хворий намагається себе «не завантажувати», відіспатися з ранку, не вступати в конфлікти. Велика частина дій по самодопомоги зводиться до «балованію» себе (приємна музика перед сном, провітрювання кімнати, розслаблення і т.п.). Самоогранічітельное поведінка вимагає мінімальної власної активності і не менш руйнівна, ніж пасивність, оскільки порушує звичний коло діяльності хворого. Вся його життя починає проходити «під знаком» инсомнии. Руйнівність самоогранічітельного поведінки конкретно при інсомнії була показана в дослідженні K. Morgan (2003), в якому було встановлено, що низька фізична активність (і, отже, самоогранічітельное поведінку) не тільки є предиктором инсомнии у літніх людей, а й сприяє її стійкості протягом 4-8 років.

3. Ритуал сну. В ритуал сну входять різноманітні дії з підготовки до сну. Сюди відносяться, по-перше, всі ті ж дії «турботи про себе», характерні для самоогранічітельного поведінки, і, по-друге, більш активні дії. Важливо, що їх послідовність є більш-менш постійною і звичною. Ритуал може бути досить простим (провітрити кімнату, прийняти прохолодний душ, випити теплого молока, потім таблетку і т.п.), більш складним, що включає використання різних апаратів (люстра Чижевського і т.п.). Розроблений ритуал має на увазі власну активність хворого і (досить часто) пошук нових засобів від безсоння, читання спеціальної літератури та ін. Ритуал - це спосіб впоратися з тривогою, проте якщо при пасивності і самоогранічітельном поведінці людина упокорюється з хворобою (варіант «вивченої безпорадності»), то при ритуалі людина «торгується» з хворобою, намагаючись хоч трохи контролювати її. На підставі наших спостережень можна виділити дві додаткові форми ритуалу: при одній з них людині важливо знати, що не всі дії вичерпані (ще не прийнята та сама таблетка), а при другій формі людина збирає інформацію про те, як і коли, за яких умов він спить. В обох випадках власне ритуалу (продуманих дій) може і не бути: в першому випадку людина стане просто «тягнути час» до таблетки, а в другому тривогу знизять знання про те, наприклад, скільки хвилин вдень і як треба поспати і з ким треба не посваритися, щоб «цього вечора» спати добре.

4. Активні зміни в житті. Останній варіант - самий благополучний. Він має на увазі високу власну активність і пошук нових засобів самодопомоги при спробі змінити своє життя і неспання в цілому. В цьому випадку тривога, пов`язана зі сном, швидкоплинна, оскільки людина усвідомлює, що причини його безсоння лежать в стані, і вдень же намагається з ними впоратися. Прикладом можуть бути будь-які спроби активного зміни власного життя (вирішення конфліктів, переживання травматичної сітуаціі2 і т.п.) і активних дій самодопомоги днем (тривалі денні прогулянки, фізичні вправи, дихальна гімнастика кілька разів на день). Треба визнати, що в нашій практиці такі хворі зустрічаються відносно рідко і, як правило, повідомляють про поліпшення свого стану за останнім часом (за словами одного хворого, він «прийшов отримати пораду на майбутнє»).

Зрозуміло, можна виділити і проміжні варіанти: самоогранічітельное поведінку сусідить з пристрастю до таблеткам- тільки ще формується ритуал схожий на самоогранічітельное поведінку.

Розглянемо тепер, завдяки яким факторам тривога, пов`язана зі сном, призводить до тих чи інших дій. Денотативне зміст тривоги можна розділити на страх не заснути, страх погано почувати себе з ранку (бути розбитим, погано працювати), страх віддалених наслідків (зійти з розуму, захворіти). Пасивність у відповідь на инсомнию виникає як своєрідна психологічна захист і може розвиватися за механізмом вивченої безпорадності при наявності досвіду тривалої і марною боротьби з будь-яким захворюванням, у тому числі вже колишньої безсонням. Самоогранічітельное поведінку є реакція на страх найближчих і віддалених негативних наслідків безсоння. Ипохондрический особистісний стиль може призводити до виявлення нових симптомів і відповідно до посилення тривоги. До самоогранічітельному поведінки призводить витяг з хвороби вторинної вигоди. Феномен вторинної вигоди характерний для хворих інсомнія, оскільки инсомния по співвідношенню негативних наслідків і можливої вигоди є «зручним» захворюванням і коморбідних іпохондричні або Гістріони рис особистості. Страх не заснути, посилюючи увагу до сну, призводить до розвитку різноманітних форм ритуалу за механізмом «зачарованого кола» тривоги.

На основі запропонованих спостережень і теоретичних припущень можна побудувати узагальнену психологічну модель инсомнии (рис. 3), пов`язану з динамікою не тільки самого захворювання (хроніфікації або одужанням), але і внутрішньої картини хвороби (Миколаєва, 1987 Миколаєва, Соколова, 1995). Пропонована модель акцентує увагу на змінах внутрішньої картини хвороби в залежності від етапу розвитку захворювання і на психологічних і соціальних факторах, що впливають на цей процес. Фіксація уваги на сні може вважатися початком формування внутрішньої картини инсомнии, набуття нею (крім чуттєвої тканини) емоційного, когнітивного і мотиваційного компонентів. Поява тривоги, пов`язаної зі сном, і дій самодопомоги призводить до подальших змін внутрішньої картини хвороби: у зв`язку з поведінкою хворого активно розвиваються мотиваційний і когнітивний компоненти внутрішньої картини хвороби, вона набуває особистісний сенс (третинне означение, відповідно до моделі А.Ш. Тхостова і Г .А. Ариной).

На основі даної моделі можна запропонувати наступні етапи дослідження психологічних механізмів инсомнии.

1. Виявлення психологічних механізмів розвитку гострої инсомнии. До цих механізмів відносяться: (а) каталізують чинники - події або переживання, що відбувалися одночасно з появою инсомнии або передували їй-(б) предиспозиційному особистісні особливості, які могли посилити тривогу і стрес у відповідних умовах-(в) кодінаміка инсомнии та інших подій в життя людини (зміна пір року, відпустку, відпочинок, зміна робочих і вихідних днів, сварки).

2. Виділення факторів, що впливають на фіксацію уваги до сну. Виявлення прийнятих в культурі уявлень про сон і безсоння (гігієну сну і розпорядок дня, причини і наслідки безсоння, можливості контролювати свій сон), а також особистісних особливостей, що впливають на «зрушення» уваги з неспання на сон (алекситимии, перфекціонізму, іпохондрії).

3. Діагностика тривоги, пов`язаної зі сном, і внутрішньої картини инсомнии. Виділення типів тривоги і дій самодопомоги. Діагностика дисфункціональних переконань щодо сну і безсоння, а також особистісного сенсу инсомнии. Виявлення вторинної вигоди по іпохондричного (пошук жалості, співчуття і підстави для бесіди, як правило, в ситуації самотності) або Гістріони (маніпуляція близькими і оточуючими) типам.

4. Діагностика поведенческіххроніфіцірующіх факторів. Дотримання гігієни сну, читання і «лежання» без сну в ліжку.

Дослідження, що включає перераховані фактори, сприяло б уточненню і корекції запропонованої моделі та розробці на її основі прийомів психотерапії, що враховують різні механізми розвитку і хронификации захворювання.