Групова психотерапія

Незважаючи на те, що ми в різних розділах вже торкалися елементи і вправи групової терапії, вона настільки популярна, що заслуговує докладного самостійного розгляду. Тому приносимо вибачення за деякі повтори. До того ж читачам корисно ознайомитися з різними визначеннями і підходами до групової психотерапії найбільш відомих теоретиків і практиків. Групова психотерапія в даний час дуже популярна і має безліч визначень.

Важливо відрізняти групову психотерапію як форму проведення навчальних та психокорекційних занять у багатьох інших напрямках психотерапії (поведінкова терапія, психодрама, гештальт, психосинтез і ін.) Від групової психотерапії як самостійного психотерапевтичного напрямку, в якому можуть застосовуватися елементи інших видів психотерапії, але яке принципово відрізняється тим, що в ньому основна робота і відповідальність за неї переноситься з психотерапевта на саму групу і окремих її членів. Ці ідеї групової психотерапії особливо близькі підходам гуманістичної психології та психотерапії, хоча початок цих підходів можна побачити і в ідеях Адлера.

Вперше термін «групова психотерапія» вжив Якоб Морено в 1932 р, позначивши цим просто психотерапію, що проводиться не індивідуальні, а в групах. Надалі багато представників як медичної, так і не медичної психотерапії давали свої визначення цієї формі і методу. При цьому кожен акцентував увагу на якійсь одній важливій стороні цього методу. С.Крахотвіл (1978) вказував на те, що при проведенні групової терапії добре використовується процес групової динаміки відносин і взаємодії як по вертикалі (клієнтів і психотерапевта), так і по горизонталі (клієнтів між собою). Хоча треба сказати, що поняття «вертикаль» і «горизонталь» тут застосовуються не як в менеджменті (начальник - підлеглі), так як більшість підходів до групової терапії має на увазі створення атмосфери взаємовідносин клієнтів з психотерапевтом, яку ще Адлер називав рівним партнерством.

Більшість авторів (Н.К.Ліпгард з співр., 1978, С.Ледар, 1990 і багато інших) відзначають як головну заслугу цього методу саме створення атмосфери спільної активності і творчого єдності як клієнтів з психотерапевтом, так і клієнтів один з одним. Іноді можна зустріти вживання термінів групова психотерапія і колективна психотерапія. Такі відомі фахівці, як Лібіх (1974), Вельвовский (1986) та інші, вважають ці терміни ідентичними. Однак є й інші думки.

Деякі автори вважають, що поняття колективна психотерапія наголошує лише колективну форму заняття, зміст якого не обов`язково сповідує принципи підсилює (самоісцеляться) ефекту використання внутрішніх резервів групи - «динаміки групового процесу» (К. Роджерс), тоді як групова терапія саме і будується на цьому ефекті. В.Т.Кондрашенко, В.І.Донской (1997) і багато інших авторів вважають, що колективна терапія швидше відноситься до масової терапії, яка за багатьма параметрами далеко не ідентична груповий, головним чином саме по недостатньою активізації та використання внутрішньогрупових резервів самодопомоги.

Однак ще В.М.Бехтерев вважав, що «колективом не може бути названо випадкове скупчення осіб в даний період часу в певному місці». На його думку, це повинна бути група людей, об`єднаних якоюсь спільною метою, настроєм, завданням і т.п. Хоча це визначення цілком може бути віднесено практично до будь-якої психотерапевтичної групи. До цих спорах слід ще додати і ту обставину, що в нашій політизованою педагогічної і психологічної літератури протягом десятиліть колектив трактувався як група вищого типу, об`єднана ціннісно-орієнтаційний єдністю і суспільно значущою метою. Здається, що таке визначення, що йде від праць А.С.Макаренко і розвинене в радянській психології під керівництвом А. В. Петровського та ін., Має право на існування і в сучасній науковій літературі.

Однак сьогодні, раз ми вийшли у відкрите суспільство, то для кращого взаєморозуміння з колегами дуже важливо точно знати ті відмінності, які ми вкладаємо в тлумачення одних і тих же термінів. Ми розуміємо колектив як найбільш високоорганізовану, єдину, активну, позитивно соціально орієнтовану групу, а в західній психології словом колектив часто називається зібрання людей, яким необхідна певна об`єднання і включення процесів групової динаміки, щоб бути охарактеризованих як група. Деякі опоненти наводять незаперечні факти посилення терапевтичної дії (головним чином, директивної терапії, самонавіювання, навіювання, гіпнозу) навіть серед стихійно зібраних або незнайомих (і не прагнуть до цього) людей. Дійсно, у В.М.Бехтерева і інших можна знайти багато прикладів психічного зараження при масовому гіпнозі або в таких явищах, як паніка і навіть масові епідемії психічних захворювань. Однак, незважаючи на зовнішню спільність підвищення ефективності взаімовоздействія, у масової, колективної і групової терапії є і принципова різниця.

При масовому, колективному навіювання, або психічному зараженні, цей процес відбувається стихійно, нерідко виходить з-під контролю і приносить не зцілюють, а, навпаки, збільшують наслідки. (Це аж ніяк не виключає можливості грамотного застосування колективного гіпнозу та інших видів терапевтичного навіювання). Це те, що стосується західного вживання (втім, дуже рідкісного) поняття колективна терапія. Однак, як уже говорилося, за роки радянської влади ми звикли до протилежного тлумачення терміна колектив, маючи на увазі під ним якраз не просто групу, а її вищу форму з точки зору єдності соціально значущих цінностей і шляхів її досягнення.

Зрозуміло, в цьому розумінні колектив набуває багато рис, що відрізняють його від звичайної психокорекційної групи, і може надавати дуже своєрідне (причому не тільки підсилює, а й стримуючий індивідуальний розвиток особистості) вплив. В цьому соціальному сенсі вживаються досі деякими нашими фахівцями поняття колектив і колективна терапія мають певні досягнення, оригінальні теоретичні та практичні підходи, які можуть претендувати навіть на самостійний напрям. Однак ми вважаємо, що їх слід розглядати окремо, так як вони не вписуються в традиційне розуміння групової терапії.

Що стосується групової терапії (в строгому науковому тлумаченні цього терміна), то тут процес організований (хоча і не має жорсткої регламентації) і спрямований на спільне рішення абсолютно конкретних психологічних проблем або їх доступних етапів, про які ми поговоримо докладніше. Групова психотерапія - це не стихійний, а досить налагоджений (хоча не жесткосконструірованний) процес, який має багато різних видів і форм здійснення і застосування в різних комбінаціях майже з усіма класичними напрямками сучасної психотерапії. Як і у кожного психотерапевтичного напрямку, в групової терапії є набір вже усталених понять і термінів.

Почнемо з такого поняття, як психокорекційна група. Психокорекційної групою називається мала (до 20 осіб) терапевтична група, що складається з людей, які добровільно об`єдналися для спільного вивчення та вирішення спільних психологічних проблем як особистого, так і міжособистісного характеру. Група працює головним чином за принципом «тут і тепер», тобто переносячи всі свої переживання і спроби їх вивчення і вирішення з минулого в сьогодення. Найбільш популярні два типи психокорекційних груп:

- групи тренінгу умінь;

- encounter-групи (групи зустрічей - зіткнень).

Групи тренінгу умінь зазвичай центровані на психотерапевта, тобто його керівництво відчувається досить чітко. Encounter-групи (див. Вище) переносять основну роботу і відповідальність на самих себе, тобто на всіх учасників групи. Вважається, що першим ефект позитивного впливу групи на процес оздоровлення хворих зауважив американський лікар Дж. Пратт при лікуванні хворих на туберкульоз. У процес лікування він включав роз`яснювальні бесіди про гігієнічні правила поведінки, під час яких намагався зміцнити у хворих віру в остаточне одужання. Спочатку він вів ці бесіди індивідуально, а потім з метою економії часу став проводити їх з групою хворих.

Через деякий час такі бесіди стали спонтанно доповнюватися бесідами хворих один з одним, атмосферою взаємопідтримки. Така форма спілкування сподобалася самим хворим і почала чинити значний психотерапевтичний вплив, хоча це ще не можна було назвати груповий психотерапією в сучасному розумінні цього поняття. Треба сказати, що ефект посиленого взаімовоздействія людей один на одного в групах і масах відзначали багато соціологів, психологи, психотерапевти і психіатри (Лебон, Фрейд, Бехтерєв, Московічі та інші), однак це більше стосувалося стихійного впливу (зараження) або посилення директивного (прямого ) навіювання (включаючи гіпноз). Що стосується застосування психотерапевтичного ефекту взаємодії членів групи в недирективной психотерапії, то можна сказати, що його першими стали використовувати учні З. Фрейда - А. Адлер, Л.Уендер і ін. Причому сам Фрейд дуже критично ставився до можливості проведення психоаналізу в групі, вважаючи , що вплив і навіть сама присутність групи можуть спотворити продукуються клієнтом інформацію.

Однак в даний час багато психоаналітики застосовують груповий метод не тільки з метою економії часу, але і вважаючи його більш ефективним (при правильному підборі групи). І все ж автором групової психотерапії як напрямки і методу прийнято вважати Якоба Морено, який видав в 1931 р журнал, який так і називався «Групова психотерапія». Надалі одним з найбільш видних представників групової психотерапії став Карл Роджерс, який вніс у неї багато нового. Головною його заслугою вважається розробка терапії гуманістичного, або антиавторитарного, напрямки, тобто терапії, центрованої на клієнті. Він же ввів вже згадуване поняття encounter-груп.

К.Роджерс в свою чергу вказує на значний внесок Курта Левіна (і в першу чергу його теорії поля) в розвиток теорії і групової психотерапії. Адже саме Курт Левін задовго до виникнення цього методу групової психотерапії стверджував, що індивідуумів легше змінювати в групі, ніж окремо. Основні ідеї та методи К. Роджерса викладені в книзі Л. А. Петровська «Теоретичні та методичні проблеми соціально-психологічного тренінгу» (М., 1982), де автор наводить і власні цікаві погляди на даний напрямок. Хорошим посібником для застосування групової психотерапії в медичній практиці стала книга С. Кратохвіла «Групова психотерапія неврозів» (1978), багато положень якої можуть бути успішно адаптовані до немедичною психотерапії.

Значний інтерес в цьому напрямку представляє працю Б.Д.Карвасарского і С.Ледера «Групова психотерапія» (1990), а також праці С.С.Лібіха, А.Л.Гройсмана, Н.В.Іванова, А.И.Захарова і інші роботи. Найчастіше використовується наступна класифікація психокорекційних груп:

- групи для вирішення проблем;

- групи навчання міжособистісних взаємин (зазвичай це групи ділових людей, політиків, різного роду керівників);

- групи зростання (самовдосконалення);

- терапевтичні групи.

Найчіткіше резюмував основні характеристики психокорекційних груп Лекін. У своїй роботі, опублікованій в 1972 році, він перераховує наступні особливості атмосфери, в якій проходить процес групової психотерапії:

- полегшення вираження емоцій;

- виникнення відчуття приналежності;

- обов`язок саморозкриття;

- апробування нових навичок поведінки;

- санкціонована групою свобода міжособистісного спілкування (міжособистісні порівняння);

- поділ з формальним лідером відповідальності за керівництво групою.

В даний час багато практики групової психотерапії користуються добре систематизованим посібником К. Рудестама «Групова психотерапія» (1990). Крім вже зазначеного підсилює психологічного впливу на особистість, група дозволяє моделювати (розігрувати) різні соціальні ситуації, з якими клієнт хотів би навчитися справлятися. А так як в групу зазвичай підбираються люди з аналогічними проблемами або особливостями (крім гетерогенних груп), то тут у наявності загальна зацікавленість: допомагаючи іншій, допомогти і собі самому. Тобто всі члени групи є не просто глядачами, а особисто зацікавленими учасниками.

Ми вже описували багато аспектів формування та діяльності психокорекційних груп в розділі «Бихевиористская (поведінкова) терапія». Тому нагадаємо лише основні моменти. Отже, групи впораються за типами: групи формування умінь і encounter-групи. Групи розрізняються також за формою і змістом майбутньої терапевтичної діяльності. І, нарешті, групи можуть об`єднуватися для вирішення якої-небудь вузької, але важливою для кожного члена цієї групи завдання або проблеми: боязнь іспиту, публічного виступу, необгрунтована страх конкретної людини. Слід пам`ятати, що групова терапія сприятлива не для всіх людей і не для всіх випадків. Ось тут і потрібен досвід психотерапевта, щоб визначити показання або, навпаки, протипоказання до застосування групової психотерапії.

Треба сказати, що групова терапія має досить широкий спектр застосування. Однак стиль і методи роботи в таких групах можуть істотно варіюватися в залежності від відмінності завдань і проблем. Вважається, що для подолання звичайних життєвих труднощів у багатьох випадках достатньо користуватися так званої розмовної терапією, даючи можливість клієнту в повній мірі задовольнити свою здатність поділитися своїми проблемами з розуміючими співрозмовниками, бути прийнятим і зі співчуттям і увагою вислуханим ними.

Незважаючи на цілком заслужену репутацію самостійного психотерапевтичного напрямку, групова терапія успішно дружить з іншими терапевтичними напрямками і методами. Так, наприклад, при порушеннях характерологического типу більшість фахівців застосовують методи гештальттерапии. а також психодрами. Бихевиористская психотерапія добре застосовується в групах тренінгу умінь і при психокорекції певних фобій (нав`язливих страхів). Недирективная групова психотерапія часто використовується при профілактиці і лікуванні алкоголізму та інших залежностей і т.д. Не рекомендується приймати в терапевтичні групи осіб, які страждають різного роду психозами і відрізняються низьким інтелектом. Особи зі зниженим інтелектом погано вписуються в обговорення проблем, постійно уточнюють ті деталі, які іншим ясні. Вони змушують інших членів групи відволікатися на роз`яснення їм очевидних для інших речей, тобто заважають утворенню групи однодумців.

Особи, які страждають психозами, схильні час від часу вносити дисонанс в групову атмосферу, яка повинна бути якомога більш захищеною і комфортною для кожного члена групи, дозволяючи йому подолати страхи і збентеження і вступити в нормальне спілкування. Слід добре подумати, перш ніж включати в групи людей з важкими психопатичними відхиленнями (особливо епілептоідов), а також осіб з вираженими фізичними вадами, - чи не будуть вони сильно заважати формуванню єдності і однорідності групи, відволікаючи на себе увагу (нехай навіть саме співчутливе) від основного напрямку роботи над об`єднала всіх проблемою.

Терапевтичні групи можуть досить суттєво відрізнятися за кількістю учасників: від 3-5 до 20 осіб. Деякі терапевти працюють навіть з групами до 30 осіб, проте така кількість учасників, так само як і занадто мале (3 людини), має бути виправдане завданням роботи і складом групи, інакше неминучі певні складності. У занадто маленьких групах значно знижується ефект однієї з головних ідей групової терапії - межперсональной підтримки. А в занадто великих групах нерідко спостерігається тенденція спонтанного внутрішнього розпаду однієї великої групи на кілька маленьких, що в значній мірі виключає їх учасників з цілеспрямованої роботи всієї групи. Більшість сходяться на тому, що оптимальне число учасників психокорекційної групи має коливатися від 8 до 12 осіб.

За якими ознаками слід підбирати групу? Зазвичай групи комплектуються по одному або декільком з таких ознак:

1. Проблемні ознаки (загальні психологічні проблеми і неврози).

2. Особистісні ознаки (загальні особливості інтересів, рівня інтелекту, типу характеру).

3. Демографічні ознаки (національно-етична спільність, вік, стать).

Деякі автори (Бенніс, Шеппард) вважають, що корисно комплектувати так звані гетерогенні (тобто різнорідні за складом) групи, так як вони ближче до реальної моделі суспільства, для успішного функціонування в якому ми і готуємо наших клієнтів. У таких групах частіше виникають природні розбіжності і навіть конфлікти, що, з одного боку, моделює реальні ситуації в суспільстві, але, з іншого боку, затягує налагодження процесу взаєморозуміння і створення атмосфери особистісної захищеності і комфортності. Тут і виникає принципова суперечка: чи то створювати в групах психологічний клімат більш сприятливий, «тепличний», ніж реальні умови, то чи працювати в більш типових для нормального суспільства умовах, але на шкоду комфортності і почуттю захищеності членів групи.

Кожен з підходів має свої плюси і свої мінуси. У гетерогенні (різні за складом) групи іноді спеціально (але, зрозуміло, при уважному контролі терапевта) включають конфліктних, дратівливих людей для перевірки стійкості відпрацьовуються моделей поведінки і здатності до контролю як своїх емоцій, так і емоцій членів групи, що сприймають їх. На жаль, такі групи не завжди сприяють розкриттю людей, прийняття інших і себе. Нерідко вони розпадаються вже на перших етапах, незважаючи на досвід психотерапевта і його періодичні роз`яснювальні бесіди на користь груп саме такого типу. Гомогенні (однорідно підібрані) групи швидше створюють сприятливу атмосферу і починають спільно вирішувати загальні психологічні проблеми. Однак, як показує багаторічна практика, дуже часто успішні моделі спілкування, впевненості в собі, публічного виступу тощо в таких групах так і залишаються лабораторними моделями, і клієнти погано переносять відпрацьовані прийоми в реальне життя. Але тут, на мій погляд, часто упускається ще один важливий фактор гомогенних груп - вони стають терапевтична самою своєю атмосферою, в якій люди знаходять так не вистачало їм у житті спілкування і розуміння. Недарма багато подібних групи існують (в першу чергу в США, так і в інших країнах) роками і перетворилися в необхідні для цих людей (як правило, самотніх або нерозуміючими близькими) мало не в другі сім`ї. При цьому перша задача - позбудеться від якоїсь звички або стану - вже давно відійшла на другий план, головним став сам процес спілкування. Перед початком занять психотерапевт проводить з учасниками тільки що сформованої групи установчу розмову. Залежно від типу груп він викладає основні умови і правила групової роботи.

Основними правилами (вимогами до учасників) практично для всіх типів психокорекційних груп є:

- щирість і відкритість у спілкуванні учасників;

- переважання емоційної спонтанності (первинного природного реагування) над раціональністю (роздумами);

- принцип «тут і тепер».

Зазвичай заняття груповою терапією проводяться 3-4 рази на тиждень. Кожен сеанс триває по 1-1,5 години. Однак це лише орієнтири, які можуть певною мірою змінюватися психотерапевтом в залежності від умов і завдань роботи.