П`ять ступенів позитивної психотерапії

П`ятиступінчаста позитивна психотерапія є терапевтичною стратегією, лікувальні аспекти якої взаємопов`язані з сімейною терапією і самодопомоги. В рамках індивідуальної, сімейної та (або) групової терапії пацієнт поступово набуває навиків самодопомоги згідно девізу: «Якщо тобі потрібна рука допомоги, пошукай її на кінці власної руки».

Ці п`ять ступенів:

1. спостереження дистанціювання;
2. інвентаризація;
3. ситуативне підбадьорення;
4. вербалізація;
5. розширення системи цілей.

П`ять ступенів - показова модель того, як можуть взаємодіяти різні психотерапевтичні напрямки. Можуть бути залучені гештальттерапевтіческіе, поведінкові, психосоматичні, гіпнотерапевтіческіе, медикаментозні і фізіотерапевтичні методи лікування. П`ять ступенів мають три функції.

Загальна і міжособистісна функція.

П`ять ступенів містяться в будь-яких міжособистісних відносинах. У них реалізується здатність слухати (спостереження-сприйняття), ставити цілеспрямовані питання (інвентаризація), мотивовано погоджуватися з вербально і невербально сприйнятим (ситуативне підбадьорення), цілеспрямовано поставити проблему (вербалізація) і, нарешті, підтримуючи відносини, направити погляд на інші цілі або точки зору (розширення системи цілей).

З цього зрозуміло, що п`ять ступенів відіграють особливу роль перш за все для терапевта. З їх допомогою він може орієнтуватися в незнайомому йому світі переживань, почуттів і думок пацієнта, не боячись заблукати, і в той же час в достатній мірі відсторонившись від його власних концепцій. Це означає також, що терапевтична техніка, методика або прийом з терапевтичного набору трюків є вторинними, тоді як самостійне дослідження терапевта за допомогою п`ятиступінчастою стратегії виявляється первинним.

Терапевтична функція першого інтерв`ю.

П`ятиетапний схема виходить з моделі процесу конфлікту. Це можна наочно уявити на такому прикладі:

Коли ми сердимося на кого-небудь, наприклад, через його неввічливості, це близько до того, що ми відчуваємо внутрішню тривогу, відкрито сварити його чи говоримо з іншими про його слабкості. Надалі ми раптом перестаємо сприймати його як людину зі своїми різноманітними здібностями, а бачимо в ньому тільки нечему, грубіяна, який принизив нас своєю нечемністю. Ми вже не в змозі помічати його позитивні якості, так як негативні переживання ніби кинули тінь на відносини з цією людиною. Наслідком буде те, що ми не будемо готові порозумітися з ним, і будь-яке пояснення перетвориться в кінцевому рахунку в боротьбу за владу або вибух емоцій. Комунікація порушена. Зрештою, це заходить настільки далеко, що люди починають обмежувати власні цілі.

Сходинки в цій моделі конфлікту, як і модель лікування в позитивної психотерапії, відповідають можливостям, які має людина для вирішення конфліктів і проблем. Гіпотетична модель конфлікту не повинна обмежуватися тільки цим. Ми більшою мірою направляємо свою увагу на виняткові особливості кожного конфлікту, які припускають свої особливі можливості вирішення. Ці можливості вирішення проте з`являються не ізольовано поруч один з одним, а пов`язані один з іншим в терапевтичному процесі, так як один щабель може служити підготовкою і розвитком іншої. Практично це означає, що хоча п`ятиступінчаста стратегія може бути застосована для кожного пацієнта, то простір, яке займають окремі етапи, як і спеціально використовувані методи, повинні відповідати потребам конкретної ситуації.

Уже перше інтерв`ю охоплює два ступені диференційно-аналітичного процесу: спостереження-дистанціювання і інвентаризацію. Однак ці ступені насамперед стосуються терапевта: вони забезпечують йому повний огляд конфліктної ситуації пацієнта. Процес, в який включається тут терапевт, захоплює потім і пацієнта. Він вчиться за допомогою спостереження-дистанціювання дізнаватися конкретні умови свого конфлікту і надалі при інвентаризації отримувати доступ до менш конфліктним особистісним сферам. Це формує багатонаправлені терапевтичне відношення, в якому беруть участь терапевт, пацієнт і навколишній світ як рівноправних партнерів психотерапії, власне кажучи, псіхосоціотерапіі.

а) Ступінь 1: спостереження і дистанціювання.

Симптоматика, позитивне тлумачення симптомів, фактори, що сприяють їх прояву, перше їх виникнення, транскультурний підхід, приказки та притчі (додаткові перспективи).

Терапевтичні акценти: розвиток здатності слухати і сприймати цілком. Як учасники конфлікту, члени сім`ї пацієнта, як правило, втратили дистанцію від своїх протиріч. Це сприяє розвитку невротичних і психосоматичних розладів. Учасники конфлікту поводяться точно так же, як і той, хто стоїть перед картиною, майже уткнувшись в неї носом: він бачить лише маленьку частину, зате дуже чітко. В якому змістовному і колірному поєднанні знаходиться ця частина, він не бачить. Він втратив з поля зору картину як ціле і разом з цим вона має сенс.

Опитувальник «Перше інтерв`ю в позитивної психотерапії» в складі WIPPF (Вісбаденської опитувальник до методу позитивної психотерапії і сімейної терапії по Peseschkian, Deidenbach, 1988) дає всеосяжне уявлення про п`ятиступінчастою процесі. На цьому етапі з його допомогою з`ясовуються важливі аспекти.

Симптоматика, фактори, що сприяють прояву симптомів, і їх перше виникнення. Терапевт встановлює відносини з пацієнтом і за певних обставин з його сім`єю (прихильність). Він приділяє їм час, запрошує на бесіду, спостерігає ситуацію, яка представляється йому при зустрічі, і вислуховує їх. Поряд з цим він структурує цю інформацію і з`ясовує власні почуття, які виникають у нього у відповідь на висловлювання пацієнта.

Ми намагаємося використовувати всі доступні джерела, які дають нам ситуативну і анамнестичну інформацію про представлених симптомах і супутньому їм поведінці. При спостереженні всередині терапевтичної ситуації відбувається щось дуже важливе: кожен член вашої родини отримує спочатку можливість представити себе сам, не чекаючи при цьому негативної реакції або навіть покарання з боку терапевта.

Позитивне тлумачення: паралельно із з`ясуванням симптоматики терапевт дає (спочатку для себе) загальну позитивну переінтерпретацію наявного розладу. Вона повинна враховувати, яке значення має хвороба для пацієнта і його родини. Цей процес допомагає терапевта дистанціюватися від своїх власних: сприйняття і моделі мислення-разом з цим він дозволяє уникнути повторення невротичної концепції пацієнта. Терапевт у відповідній ситуації повідомляє результати свого уявного експерименту пацієнту і його родині. Згодом він дає те тлумачення, яке забезпечує практично найефективніше зміна точки зору. Успіх цього процесу, зрозуміло, не повинен призводити до спокусі нетерпляче виділити позитивну переінтерпретацію з її живих зв`язків, так як при таких обставинах вона може бути сприйнята як цинічна насмішка (терапевт може при виникаючих тут труднощі відрефлексувати свої власні проблеми з чотирма вимірами ідеалів).

Позитивний процес в своїй альтернативної концепції призводить до нових вихідним ситуацій, які грунтовно можуть змінити підвалини сім`ї. Одночасно з цим відбувається щось більше: сім`я вчиться долати свої конфлікти іншими способами і відмовлятися від патологічних фіксацій. Це перший крок до самодопомоги. На практиці це виглядає наступним чином: ми запитуємо про те значення, яке має симптом для людини і його соціальної групи, виділяючи при цьому також «позитивну» сторону: які позитивні аспекти має почервоніння? Які переваги створює загальмованість? Які функції виконують порушення сну? Що значить для мене той факт, що я боюся? і т.д.

Ми застосовуємо інші оціночні можливості (переоцінка, позитивне тлумачення, зміна точки зору) не тому, що вони об`єктивніше: при цьому ми ставимо собі за мету зробити нашу систему відносин, взаємозв`язків пацієнта «і навколишнього його світу відносної і ініціювати альтернативні можливості вирішення. На цьому ми залишаємо вихідний симптом і рухаємося до тих областей, де пацієнт відчуває себе «позитивно», тобто малосимптомний, щодо Я-сильним і здатним до опору. Таким чином, тут виділяються два аспекти: переорієнтація симптому і підхід до здібностей пацієнта.

Транскультурний підхід. Ми запитуємо про те, як одне й те саме порушення або захворювання сприймається і оцінюється в різних культурних традиціях, як інші люди тієї ж культури, що і пацієнт, і його сім`я, долають ці стани і яке особливе значення мають для них конфлікти і яке їхнє зміст. Ця відносність розуміння хвороби важлива, крім іншого, і для сімейної динаміки. У цьому міститься певна функція хвороби-вона вносить істотний внесок у відносини між членами сім`ї. При цьому другорядне значення має психічний, психосоматичний, психотичний або соматичний характер хвороби.

Приказки. Багатий арсенал для мобілізації ресурсів пацієнта, замість того щоб наполегливо вирішувати давно відомі проблеми, - притчі і народна мудрість, які терапевт може пропонувати як контрконцепціі: тут покидается вулиця з одностороннім рухом в комунікативній структурі пацієнт-терапевт.

У міжособистісних відносинах, так само як і в переживаннях і душевної переробці, при зіставленні притч починаються процеси, які ми описуємо як «функції» цих історій: функція дзеркала, функція моделі, медіаторная функція, депонування, історії як носії традицій, як міжкультурні посередники, як допомогу в регресії, як контрконцепціі, як спонукання до зміни точки зору. Притчі застосовуються в позитивній терапії не довільно, а цілеспрямовано в рамках п`ятиетапний лікування.

б) Ступінь 2: інвентаризація

Терапевтичні акценти: розвиток здатності цілеспрямовано ставити питання. Проблеми в останні 5 років (10 пунктів)? Як перероблялися проблеми? Пацієнту коротко представляються 4 форми переробки конфліктів, які в той же час відіграють важливу роль при їх виникненні. У даній ситуації його запитують: «Що сталося з Вами, Вашою родиною і Вашим оточенням в цих областях в останні п`ять років?» При цьому терапевт бере до уваги час виникнення симптомів або їх прогресування. Крім того, пацієнта інформують про значення мікротравм згідно девізу «Крапля камінь точить!».

Механізми реакції на конфлікти: який вплив чинять проблеми і захворювання на стан загального благополуччя, професійну діяльність, партнера, сім`ю та інші міжособистісні відносини, плани на майбутнє? Яке значення мають тіло і здоров`я, професія і робота, соціальні контакти, суспільні події, питання про сенс і планах на майбутнє для пацієнта і його родини?

Моделі для наслідування: «подорож в минуле» або коріння конфліктів: відносини з батьком, матір`ю, братами, сестрами та іншими значущими особами в детстве- час, терпіння, ідеал батьків, шлюб батьків, контакти з зовнішнім світом, «життєва філософія» батьків, сімейні девізи, звичаї.

Актуальні здібності: які надають мікротравматичні вплив? Затримувалися чи здатності в своєму розвитку, нехтували ними або вони сформовані однобічно? Який вплив робить це в психодинамічних, сімейному і соціальному аспектах?

Завдання терапевта прояснити зміст конфлікту і його динаміку в усіх трьох аспектах. Наприклад, з пацієнткою, яка страждає на анорексію, за допомогою позитивної інтерпретації (наприклад, «здатність розділити тяготи світового голоду»), транскультурного порівняння, приказок і притч досліджуються актуальні здібності, які змістовно пов`язані з симптомом (наприклад, невірність партнера), як вона на це реагує (механізми реакції на конфлікти) і коли вона навчилася цього способу реагування (вимірювання ідеалів). Результати представляються з точки зору пацієнта, в присутності партнера також з його точки зору: що означає, наприклад, хвороба дружини для партнера, який вплив надає це на професійну діяльність, контакти і перспективи на майбутнє для інших? Яке значення має «вірність» або «невірність» для партнера і які стереотипи (вимір ідеалів) спостерігаються у нього? На цій основі відбувається аналіз конфлікту, який сприяє розумінню істотних конфліктних потенціалів в цих партнерських відносинах як для терапевта, так і для самих партнерів, незалежно від того, є присутнім другий учасник конфлікту чи ні. Цим забезпечується початок терапевтичної роботи.

в) Ступінь 3: ситуативне підбадьорення

Терапевтичні акценти: розвиток здатності виділяти малоконфліктний складові і позитивні аспекти симптоматики. Які позитивні аспекти мали ці події для Вас і Вашого оточення? Як Ви долали передували події і проблеми?

Роблячи акцент на тих моментах, які ми переживаємо як позитивні і надихаючі, нам стає легше зважати на ті моментами, які ми сприймаємо як неприємні і негативні. Коротко кажучи, це і є основний принцип ситуативного підбадьорення в позитивної психотерапії. Я мав можливість постійно переконуватися, що якщо партнер або сім`я постійно стикаються з конфліктами і проблемами, то ситуація часто загострюється до такої міри, що вона стає неконтрольованою. Якщо ж ми зацікавимо тим, що об`єднує сім`ю, незважаючи ні на що, то ми підбадьорило членів сім`ї, сприяючи відновленню вже давно пішли в минуле позитивних відносин. Тим самим ми створюємо загальний базис, на якому сімейні конфлікти можуть конструктивно долатися, навіть якщо ситуація в кінці кінців вирішиться розлученням або розлученням.

г) Ступінь 4: вербалізація

Терапевтичні акценти: розвиток здатності цілеспрямовано звертатися до НЕ пережитим до кінця подій і конфліктів.

Які проблеми ще відкриті для Вас, які повинні бути вирішені в найближчі 4 - 6 тижнів? За допомогою технік позитивної психотерапії конкретизуються ті конфлікти, які до сих пір залишалися невисловленими або неусвідомленими. Терапевт може розглянути ключовий конфлікт в родині пацієнта як відносини стриманість-відкритість і спільно з членами сім`ї виробити стратегію поведінки. Ми запитуємо конкретно: по відношенню до кого і як часто виникають конфлікти в області стриманості-відкритості? Як і коли вони проявляються? Яких актуальних здібностей вони стосуються ( «Яке відношення це має до справедливості, ощадливості!» І т.д.)?

У той час як на попередніх щаблях ми створювали ситуативні передумови, намагалися розхитати застиглі позиції і заохочували здатність до розуміння, тепер починається безпосереднє сімейне обговорення: у кожного розширився власний базис, і кожен придбав за допомогою технік позитивної психотерапії та мова, якій він довіряє вирішувати конфлікти , замість того щоб просто пасивно терпіти їх. Той спотворений мову, який або повністю виключає почуття, або складається лише з стереотипів, знаменує порушення міжособистісних відносин.

д) Ступінь 5: розширення системи цілей

Розвиток здатності вкладати енергію не тільки в проблеми, але і в інші життєві сфери. Що б Ви зробили, якби у Вас більше не стало проблем? Про що ви мрієте? Чому б Ви могли навчитися у людей, які ведуть себе інакше, ніж Ви?

Розумний продавець не стане вкладати весь свій капітал в один-єдиний проект. Він вкладе його в різні проекти. Порушені комунікації зазвичай призводять до обмеження контактів. Партнера карають тим, що йому щось забороняють або усуваються від нього. Наслідком цього стає охолодження або відчуження в міжособистісних стосунках. Цей процес ми називаємо служінням мети. Основним принципом розширення мети є те пізнання, що наші партнери мають ще цілим рядом можливостей, крім тих областей, які в даний момент конфліктні. Основою для розширення мети служить контрконцепція, або концепція розширення. Вже сама по собі кожна зустріч з партнером, який представляє інші концепції, є принаймні потенційним розширенням мети: що б Ви зробили, якби у Вас не стало проблем? Про що ви мрієте? Що б Ви хотіли зробити, якби Ви одного разу змогли дозволити собі стати нерозумним? Чому Ви можете навчитися в інших людей, які поводяться інакше, ніж Ви?