Клінічна неврологія і розлади свідомості (а. М. Вейн, н. І. Гращенков)

Проблема свідомості об`єднує навколо себе інтереси філософів, психологів, фізіологів, невропатологів і психіатрів, що сприяє більш

всебічному обговоренню питання, але не дозволяє однозначно визначити його сутність. Завдання нашої роботи ми бачимо в освітленні неврологічних

аспектів свідомості. Вивчення патології мозку створює широкі можливості для аналізу діяльності головного мозку в цілому і його окремих структур.

В даний час загальновизнано, що ... «свідомість є вищий продукт особливим чином організованої матерії», що субстратом, що забезпечує

нормальний рівень свідомості і відповідальним за його порушення, є головний мозок. Все це робить для клінічного невролога вкрай

захоплюючим простежити зв`язок порушень свідомості з характером і головне локалізацією патологічного процесу в головному мозку. аналіз зазначених

явищ повинен базуватися на правильній методологічній основі. Одним з основоположних принципів є висунуте ще Джексоном

положення про неможливість локалізувати функцію по локалізації патологічних феноменів.

Обговорення неврологічних аспектів свідомості мало місце в 1957 р на першому міжнародному конгресі неврологічних наук, а в 1961 р на

спеціальному симпозіумі в Сан-Моріц.

Спроби виділити певні відділи мозку, як центри свідомості і дискусія навколо цієї проблеми є в дійсності радше результатом

недомовленості, ніж відображенням розбіжності в поглядах на це питання. Свідомість, що є властивістю функціонуючої нервової системи,

включає в себе в широкому сенсі такі процеси як підтримку неспання, виборчої активності, уваги, пам`яті, мови, інтелекту,

самосвідомості і т.д., є вищою, властивою лише людині, формою психічної діяльності. Для правильного орієнтиру в розборі зазначених

компонентів свідомості, ми вважаємо за необхідне розділити їх на дві групи.

До першої можна віднести процеси, що забезпечують сенсорне увагу, тобто дифузні процеси підтримки неспання і кілька більш

виборчі процеси диференційованого аферентного сприйняття. З біологічної точки зору зазначені функції є за своєю суттю

базовими для другої групи елементів свідомості, що забезпечують інтеграцію сприйняття, процеси консолідації та репродукції пам`яті, забезпечення

адекватної поведінки й мови. Перефразовуючи кілька вираз Джаспера, можна сказати, що перша група процесів є сценою, на якій

розгортається діяльність більш диференційованих, складних компонентів мозкової діяльності. Цілком природно, що спроби виявити

особливі структури, пов`язані із забезпеченням цілісної функції свідомості, абсолютно безглузді. Більш перспективно вести аналіз зазначених

компонентів свідомості порізно.

У неврологічній практиці широко представлені різні ступені порушення неспання, починаючи від легкої сонливості до грубого патологічного

сну і від оглушення до важких коматозних станів. Між зазначеними станами існує велика кількість перехідних форм, а окреслити чітку

кордон між гіперсомніческіе і коматозними станами дуже важко.

Найбільш поширеною формою серед пароксизмальних гіперсомній є нарколепсії. Старе уявлення про рідкості цього виду розладів

неспання не відповідає дійсності. Виявлення великого числа хворих нарколепсією пов`язано зі зміною умови праці, впровадженням

автоматики, все більшим залученням людей в орбіту розумової праці, з зменшуваним питомою вагою важкої фізичної м`язової навантаження.

Детальна розробка семіології нарколепсії привели до опису характерної пентади симптомів. У неї входять напади денних засипання (виникають

в неадекватною обстановці, сон поверховий і легко звернемо), катаплексія, гипнагогические галюцинації, катаплексія засипання або пробудження,

порушення нічного сну. У хворих нарколепсією вдалося виявити також характерний неврологічний синдром, основними компонентами якого

є окорухові і паркінсоноподібних порушення. Виявлено та ендокринно-вегетативні синдроми.

Другим за частотою клінічним синдромом серед пароксизмальних форм гіперсомній є періодична сплячка. Особливістю її є

відсутність поєднань з будь-яким проявом нарколептичних пентади, велика поведінкова глибина сну, менш яскрава імперативність розвитку

пароксизму ...

Крім уже зазначених форм пароксизмальні гіперсомній можуть виникати при гіпоглікемічних станах, пов`язаних з центрогенно порушеннями

вуглеводного обміну, а також в картині розгорнутих вегетативно-судинних кризів, що виникають в результаті дисфункції церебральних вегетативних

приладів ...

Велику групу становлять хворі з перманентної сонливістю, що виникає на тлі гострого або резидуального періоду нейроінфекцій

черепно-мозкової травми, судинних і опухольних уражень нервової системи ... До тієї ж групи порушень свідомості відноситься і ряд коматозних

станів, що виникають у зв`язку з різними патогенними факторами. Виражені форми розладів свідомості супроводжують і закриту

черепно-мозкову травму, при якій найбільш сильно пошкоджуються діенцефально-стовбурові структури ... Мозкові інсульти, як правило, також

супроводжуються коматозними порушеннями свідомості. Особливо популярні вони при порушеннях мозкового кровообігу в басейні хребетно-основної

артерії ...

Гіперсомніческіе і коматозні порушення складають першу групу розладів свідомості, будучи порушеннями, пов`язаними з дисфункцією

діенцефально-стовбурових структур і близькими за своїм генезу. Між зазначеними станами є переходи. Так епілептична кома переходить

поступово в сон, при пухлинах стовбура мозку патологічний сон може перейти в кому. Ступінь виключення свідомості залежить від інтенсивності і розмірів

ураження структур ретикулярної формації стовбура мозку. Аналіз зазначених розладів дозволяє уточнити фізіологічну роль ростральних структур

формації стовбура мозку, гіпоталамуса і таламуса, що забезпечують рівень неспання, сенсорне увагу, виборчу активність

за допомогою висхідних активуючих впливів. Цілком очевидно, що в здійсненні зазначених процесів відому роль відіграють і коркові поля,

напрямні імпульсацію до стовбурових структур і, таким чином, поряд з аферентні впливами підтримують тонічне стан

ретикулярної формації ...

При всьому різноманітті зазначених проявів в діапазоні патологічна сонливість - кома, в цих спостереженнях чітко виражені розлади

орієнтування в місці і просторі, часі й власній особистості, що дозволяє характеризувати їх як розлади свідомості. Разом з тим слід

підкреслити, що окремі елементи, характерні для сохранного свідомості, мають місце і при неповному пильнуванні (сновидіння, навчання уві сні і т.

д.).

Такою є перша група розладів свідомості, пов`язана з дисфункцією ретикулярно-кортикальних зв`язків, що виникає, як правило, при дисфункції

мезенцефально-гіпоталамічних структур.

Складнішою для аналізу є друга група розладів свідомості. Загальноприйняте визначення свідомості як орієнтування в часі, місці і

просторі, є вкрай недостатнім. Хворі без порушення зазначених функції проте можуть бути часто лише формально зараховані до

категорії осіб з збереженим свідомістю. Спроби сформулювати задовільно сутність свідомості дуже складні. Вкрай важлива вихідна позиція.

Соціолог підкреслює соціальний зміст свідомості, психіатр - зв`язок свідомості з власним «Я».

Для клінічного невролога зазначені визначення менш придатні і недостатньо служать для виявлення рівня свідомості біля ліжка хворого. нам

здається, що сохранное свідомість в клінічному розумінні має включати в себе орієнтування в місці і часу, здатність правильного сприйняття,

здатність до інтеграції отриманої інформації і її переробці і, нарешті, можливість організації цілеспрямованої діяльності. випадання

одного із зазначених ланок призводить до втрати свідомості в цілому, або його парціальному випадання. У першій частині ми розглядали патологію свідомості,

яка виявляється поєднаним порушенням орієнтування в місці і часу, що само по собі часто виключає функціонування і інших елементів,

що визначають ступінь збереження свідомості. Тепер же ми робимо спробу проаналізувати порушення свідомості, що виникають при формально збереженій

орієнтуванні в місці і часу.

Постає питання про те, чи не розширили ми визначення свідомості (хоча підкреслювалося, що мова йде про клінічному, неврологічному розумінні предмета).

Подібні спроби робилися і в минулому. Джексон розглядав свідомість як здатність людини адаптуватися до навколишнього середовища. співзвучні

визначення можна виявити і в сучасній філософській літературі: свідомість - вища, пов`язана з промовою, притаманна тільки людині функція мозку,

яка полягає в узагальненому відображенні дійсності в регулюванні цілеспрямованої, планомірної діяльності людини, на основі цього

відображення (Е. В. Шорохова). Все сказане дозволяє вважати, що порушення гнозису (при цьому страждає здатність правильного, адекватного сприйняття) і

праксису (що призводить до порушення організації цілеспрямованої свідомої діяльності, втрати образу рухових актів) призводить до станів,

які з неврологічних позицій можуть оцінюватися як стан з порушеною свідомістю.

Розбір цих станів слід почати з розладів сприйняття. З огляду на, що свідомість забезпечує адекватне відображення об`єктивної дійсності,

порушення діяльності каналів, по яких інформація з зовнішньої і внутрішньої середовища надходить в мозок, можуть привести до порушення інтеграційних

функцій мозку. Однак одне лише вимикання каналів інформації, що зазвичай відбувається при периферичному дефекті аферентних систем (сліпота,

глухота, порушення чутливості) не веде до порушення Свідомості.

Інша ситуація виникає при очаговом ураженні головного мозку, органу, що є субстратом свідомості. При цьому слід розмежувати порушення

свідомості, пов`язані з розладом усвідомлення людини самого себе, і порушення сприйняття об`єктів зовнішнього світу. Свідомість включає в себе

ставлення людини до самої себе, до власної особистості. Важливо не тільки виділяти себе з навколишнього середовища, а й мати здатність до

самосвідомості. З цього ясно, що до категорії розлади свідомості відносяться виникають у хворого порушення схеми тіла, анозогнозия,

аутотопогно-зія, що характеризуються неусвідомлення наявного у них дефекту ...

З іншого боку, при агнозіческіх процесах відбувається перекручування образів реального світу (зорова, слухова, тактильна, смакова), безсумнівно

позначається на об`єктивному адекватному відображенні в мозку дійсності (при цьому значення окремих видів агнозіческіх розладів далеко

нерівноцінні: явища смакової агнозии в мінімальному ступені позначаться на діяльності хворого в той час як зорова агнозія призводить до

значним розладам свідомої діяльності). До цієї ж групи порушення свідомості відносяться і інші види психосенсорних розладів.

Патологічні осередки при зазначених синдромах локалізуються в певних кіркових зонах домінантної півкулі.

Афатические хворі (амнестическая, сенсорна афазії) також формально залишаються орієнтованими в часі, місці, просторі. Однак часто у

них відсутня усвідомленням наявного дефекту, а контакт із зовнішнім світом є різко утрудненим. З цих позицій нам здається формальним

трактувати зазначених хворих як знаходяться в повній свідомості. До цих порушень призводить зазвичай вогнище в коркових скроневих полях домінантного

півкулі.

Своєрідною формою мовних розладів є акінетичний мутизм, що полягає в зникненні контакту (в тому числі і мовного) з

оточуючими, при збереженні неспання і здатності до рухів (синдром, описуваний при первинних порушеннях гіпоталамуса і середнього

мозку). Впровадження психологічних методів дослідження в неврологію дозволяє вловлювати більш тонкі розлади гнозіі простору і часу. А.

Крейндлер і А. Фрадіс виявили у хворих із сенсорною афазією порушення зорово-просторового орієнтування і орієнтування в часі за допомогою

спеціальних проб. При клінічному дослідженні зазначені порушення не виявляються. Таким чином, оцінка ступеня збереження орієнтування в

просторі і часі пов`язана з розробкою спеціальних тестів, які виявляють зазначені порушення у хворих з вогнищевими ураженнями головного

мозку, формально перебувають у свідомості.

Для здійснення сенсорної інтеграції, правильного відображення об`єктивної дійсності необхідно зіставлення інформації, що надходить з

досвідом особистості, відкладеним у вигляді пам`яті на минулі події. Порушення короткостроковій або довгостроковій пам`яті призводить до чітких

розладів свідомості. В даний час очевидна структурна основа зазначених розладів, що виникають при ураженні кіркових полів лівої

скроневої області, медіобазальних структур скроні обох півкуль, глибинних структур лімбічної системи, маміллярних тел гіпоталамуса. Особливості

локалізації визначають різні клінічні форми амнестического синдрому.

Нарешті, в визначення свідомості входить організація цілеспрямованої діяльності на тлі правильної сенсорної інтеграції. При ураженні тім`яної

кори домінантної півкулі можуть виникати порушення цілеспрямованої діяльності (апраксія), які не супроводжуються якими-небудь агнозіческімі

розладами ...

Таким чином, вогнищеві ураження мозку, що призводять до певних дефектів, в тій чи іншій мірі тягнуть за собою порушення вищих психічних

функцій. Чи можна при цьому говорити про порушення свідомості? Нам здається це можливим, якщо виникають розлади призводять до неадекватного

сприйняттю навколишнього середовища, до порушення переробки інформації, що надходить і до неможливості організації поведінкових актів ( «свідомої

діяльності »).

Всі ці процеси визначають і соціальну адекватність особистості, а порушення призводять до неузгодженості взаємодії особистості і середовища. Цілковито

зрозуміло, що рівень порушення свідомості пов`язаний з глибиною і характером розбиралися дефектів. Може виникнути помилкове враження про

експансіоністському характері наших уявлень, що включають в поняття свідомості всю психічну діяльність. По-перше, свідомість розглядається

як найвищий ступінь психічної діяльності. Психічна діяльність зазвичай протікає на тлі ясного свідомості. У свою чергу порушення окремих

психічних функцій знаходить відображення в розладі свідомості.

По-друге, ми аналізували не всі психічні процеси, а лише їх частину, що визначає стан, яке можна характеризувати як ясне свідомість.

По-третє, розглядаються лише неврологічні аспекти свідомості, при цьому патологія його співвідноситься з розумінням його сутності, з точки зору

клініциста-невролога.

Виходячи зі сказаного, можна побудувати систему уявлень, при якій розлади свідомості можуть проявлятися в результаті дисфункції

гіпоталамо-мезенцефально-таламических структур у вигляді порушень неспання різної інтенсивності (сонливість, коми), при цьому, як правило,

зникають всі прояви, характерні для сохранного свідомості. Слід врахувати, що при комах обмінно-ендокринного генезу поряд із зазначеними

структурами уражаються дифузно і коркові поля. Другу велику групу складають так звані парціальні форми порушення свідомості, мають

місце при нормальному рівні неспання. Ці порушення можуть стосуватися гностичних розладів, мнестичних процесів, організації діяльності та

пов`язані вони, як правило, з вогнищевим ураженням спеціальних коркових полів (в одних випадках домінантного, в інших - протилежної йому півкулі).

Важливо підкреслити, що деякі форми цих парціальних порушень свідомості пов`язані з локалізацією патологічного процесу і в глибинних структурах

мозку (пам`ять).

Великий інтерес для невролога представляє аналіз патології свідомості при епілепсії. Виключення свідомості мають місце при малих і великих

генералізованих припадках (осередок розташований в ретикулярної формації стовбура мозку), можуть бути відсутні при коркових джексоновских параксізмах,

коли епілептичний розряд не поширюється на зазначені вище структури. Вкрай своєрідні форми порушення свідомості у вигляді автоматизмов

виникають при осередках в скроневій частці і проявляються в здійсненні вчинків, часто безглуздих у своїй суті, але формально правильно здійснюваних з

повною амнезією всього скоєного. На прикладі епілепсії можна спостерігати як повне, так і часткове вимкнення свідомості, а також аналізувати

роль певних структур у виникненні тих чи інших порушень його.

Тепер ми знову хотіли б повернутися до проблеми локалізації свідомості. Очевидно, що спроба вузько локалізувати цю складну функцію мозку є

не тільки важкою, але і безглуздою. Перед нами не постає дилема про кірковій, або підкірковому рівнях локалізації свідомості. Корково-підкіркові

взаємини ми розглядаємо не в індукційному плані, а як єдину вертикально побудовану систему, вірніше, ряд систем, що працюють зазвичай в

одному знакові. При цьому можуть виникати реципрокні взаємини між окремими системами.

У наших попередніх роботах (І. І. Гращенков, А. М. Вейн, О. А. Колосова) ми піддавали спеціальному аналізу систему регулюючу вегетативне

рівновагу, систему організуючу рухові акти (А. М. Вейн). У цьому ж плані ми розглядаємо і організацію такої складної функції, як

свідомість. Нам здається очевидним, що різні статтю, порушення свідомості пов`язані з залученням до патологічного процесу певних рівнів

головного мозку. Слід розглядати свідомість не глобально, а диференційовано, розрізняти онтогенетическую і гносеологічну його боку, а при

патології загальні та парціальні його розлади.

При цьому дисфункція певних структур мозку знаходить клінічне вираження в різних формах порушення свідомості і вкрай важливим є

висновок про специфічність порушення свідомості (повне або парціальний) при локальному ураженні зазначених структур. При цьому, як було показано,

недостатньо звести все парціальні, Діскрімінатівность види порушень свідомості до руйнування кіркових полів (так амнестические і деякі мовні

розлади можуть бути пов`язані з локалізацією процесу в глибинних структурах мозку), а загальні, глобальні порушення поля свідомості до патології

стволово-діенцефальних систем (коми при дифузному ураженні клітин кори).

Неврологічний аналіз дозволяє обмежено трактувати роль етіологічних чинників у виникненні розладів свідомості і підкреслити значення

локалізації ураження.

При розгляді неврологічних аспектів свідомості безсумнівно можна було б обговорювати питання про тимчасову характеристиці порушень свідомості

(Транзиторні, перманентні), про їх кількісної оцінки (легкі, середньої інтенсивності, грубі). Однак подібні підходи не вносять чого-небудь

принципово нового в головне питання про архітектурну основі функціональної системи, що забезпечує свідомість.

Увага, тільки СЬОГОДНІ!